Toux chronique de l’enfant, que fait l’allergologue ?

Toux chronique de l’enfant, que fait l’allergologue ?

Etienne Bidat. Septembre 2013.

L’allergologue est fréquemment confronté aux toux chroniques de l’enfant. Avant d’envisager une enquête allergique il doit effectuer un diagnostic. La situation est parfois simple. L’interrogatoire retient le diagnostic de toux par rhinite et/ou asthme. L’enquête évalue alors la composante allergique des signes et leur sévérité. Souvent la situation est plus complexe. L’enfant est adressé à l’allergologue, car la toux est désespérante et résiste à tous les traitements. Avant d’envisager une enquête allergique, il est indispensable de rependre à zéro l’enquête étiologique de cette toux « intraitable ».

 

Commencer par le diagnostic

Même si l’enfant est adressé pour «  tests d’allergie » l’allergologue doit s’assurer du diagnostic, en gardant en tête les principales causes chez l’enfant :
Infections ORL (rhinites, rhino-sinusites)
Asthme
Reflux gastro oesophagien ?
Coqueluche et infections apparentées
Désordre respiratoire somatoforme F45.3
… associations de maladies

Tout commences par l’interrogatoire et l’observation de l’enfant.
Régulièrement, même chez les enfants correctement vaccinés, l’allergologue évoque la coqueluche.
L’interrogatoire et l’examen permettent  parfois de s’orienter vers une composante ORL dominante. Même si la toux semble en rapport avec une rhinite, une mesure simple du souffle, dès qu’elle est possible,  est indispensable. Bon nombre d’enfant ne se plaigne que de rhinite alors qu’il existe un asthme à bas bruit associé. Plus l’enfant est grand, plus la rhinite chronique, responsable de toux, a une composante allergique. Il est indispensable d’effectuer une enquête allergique (cf infra).
Si l’interrogatoire n’évoque pas une cause ORL ou une coqueluche, l’étape incontournable est la radiographie de thorax effectuée en inspiration et expiration.

Toux chronique, non ORL, non coqueluche

A cette étape de l’enquête plusieurs situations sont schématiquement possibles.

1. Il existe des éléments d’inquiétude clinique ou radiologique.
Il faut compléter le bilan pneumologique.

2. Il n’existe pas d’élément d’inquiétude, pas d’élément d’orientation.
Il faut alors se donner du temps. Eventuellement proposer un test thérapeutique aux bronchodilatateurs à courte durée d’action (ventoline® …), mais surtout demander aux parents de relever les signes, filmer leur enfant en période de toux, et revoir l’enfant. Une nouvelle analyse des signes permet souvent d’obtenir un diagnostic, et d’effectuer un bilan approprié. En l’absence d’élément d’orientation, si la toux est gênante, il faut rechercher les principales étiologies.  Dans cette situation l’allergologue fait appel à l’ORL, il mesure le souffle avec si besoin une recherche d’hyperréactivité bronchique (avant tout recherche d’hyperréactivité à l’effort) et débute l’enquête allergique.

3. Il n’existe pas d’élément d’inquiétude, la clinique évoque une ou plusieurs étiologies.
Ce peut être le cas d’une malacie trachéo-bronchique typique ou de désordre respiratoire somatoforme. L’allergologue débute la prise en charge spécifique. Si l’évolution n’est pas favorable il faut alors reconsidérer l’hypothèse diagnostique et revenir à la situation avec éléments d’inquiétude (1).

4. La clinique évoque un asthme
C’est la situation la plus fréquente. L’allergologue évalue la sévérité de l’asthme. Ceci repose sur l’analyse des signes clinique le jour, la nuit, à l’effort,  la consommation de ß2 adrénergiques à courte durée d’action (ventoline® …)  et de corticoïdes oraux, et surtout la mesure du souffle. Il recherche les facteurs étiologiques de cet asthme, avec notamment recherche de facteurs allergiques.

En conclusion
L’allergologue ne fait pas que de l’allergologie. Sa démarche est avant tout clinique, tant dans l’établissement du diagnostic de la toux que dans son enquête allergique. Dans tous les cas que la toux chronique semble avoir une origine ORL ou bronchique une mesure du souffle est indispensable.

Bidat E. Allergologie pédiatrique. In Pédiatrie 2011, Elsevier Masson,  Paris 6 eme édition. p 761-9.
Brodlie M, Graham C, McKean MC. Childhood cough. BMJ. 2012 Mar 6;344:e1177. doi: 10.1136/bmj.e1177
Grüber C, Lehmann C, Weiss C, Niggemann B. Somatoform respiratory disorders in children and adolescents-proposals for a practical approach to definition and classification. Pediatr Pulmonol. 2012 Feb;47(2):199-205. doi: 10.1002/ppul.21533. Epub 2011 Sep 8.

 

Publié le 23 septembre 2013 - Mis à jour le 23 septembre 2013