Asthme de l’enfant

 

© Dr Etienne BIDAT-AllergieNet

L’asthme est la maladie chronique la plus fréquente de l’enfance. Il affecte plus de 10% de la population pédiatrique française. En une quinzaine d’années sa fréquence a doublé chez l’enfant. La sévérité de la maladie croît également. Malheureusement le diagnostic d’asthme est encore porté trop tardivement.

 

Définition de l’asthme

  • Chez le nourrisson : « Tout nourrisson présentant des épisodes répétés de sifflements (trois ou plus) doit être considéré comme asthmatique, quels que soient l’âge de début, l’existence ou non d’atopie, les facteurs déclenchant des sifflements et leur fréquence » (
    Tabachnik et Levinson)
  • Pour les autres : « processus inflammatoire chronique des voies aériennes dans lequel plusieurs cellules jouent un rôle, en particulier, les mastocytes, les eosinophiles, les lymphocytes T. Chez certains individus cette inflammation est responsable d’épisodes de sifflements répétés, de gêne respiratoire, de pesanteur thoracique et de toux, particulièrement la nuit et au petit matin. Ces signes sont généralement associés à une obstruction bronchique qui est au moins partiellement réversible spontanément ou sous l’effet des traitements. L’inflammation est aussi responsable de l’hyperréactivité bronchique à différents stimuli  » (
    Global strategy for asthma management and prevention NHLBI/WHO workshop report. National Institues of Health Publication Number 95-3659, January 1995)

Quand penser à l’asthme chez un enfant ?

Dès que des signes respiratoires se répètent, quels que soient ces signes, il faut évoquer un asthme. Mais d’autres pathologies, beaucoup plus rares, peuvent s’exprimer par ces signes, ce sont les faux asthmes. Un bilan simple est donc toujours nécessaire. La clinique peut déjà fortement orienter vers le diagnostic d’asthme : l’enfant présente une toux sèche du milieu de la nuit avec une toux à l’arrêt de l’effort, cette toux est améliorée par les bronchodilatateurs.

Modes d’expression de l’asthme de l’enfant

  •  75-86% des enfants asthmatiques présentent des sifflements.
  •  92-96% des enfants asthmatiques présentent de la toux.
  •  D’autres signes cliniques sont aussi fréquemment retrouvés : respiration difficile (25-79%), trouble du sommeil (20-62%), gène à l’effort (39-98%), encombrement bronchique, fatigue.

Démarche diagnostique initiale

 

Principe

  • s’assurer que ces signes correspondent à un asthme,
  • évaluer la sévérité de l’asthme, – rechercher les facteurs étiologiques.

Réalisation

  • La radiographie de thorax de face inspiré, expiré et de profil est indispensable.
  • Le test de la sueur est pratiqué chez le nourrisson quand les signes sont sévères (même si un dépistage a été effectué à la naissance).
  • L’exploration fonctionnelle respiratoire pour confirmer le diagnostic d’asthme.
    • S’il existe une obstruction bronchique réversible après inhalation de ßéta-2-adrénergiques, l’asthme peut être affirmé.
    • Si les paramètres expiratoires sont normaux, il faut parfois rechercher une hyper-réactivité bronchique par des tests de provocation non spécifiques (test au Carbachol, à la Méthacholine, à l’Histamine, épreuve d’effort).
  • Une mesure quotidienne du débit expiratoire de pointe au domicile, avant et après traitement bronchodilatateur peut permettre de rattacher des manifestations respiratoires à un asthme.
  • L’exploration fonctionnelle respiratoire pour apprécier la sévérité de l’asthme
  • L’enquête allergologique est nécessaire. Elle peut renforcer le diagnostic d’asthme en cas de positivité, elle contribue aussi à fixer le pronostic.
  • Parfois les éléments de l’interrogatoire ou de l’examen imposent de poursuivre le bilan à la recherche d’un faux asthme.

Démarche diagnostique secondaire

Le bilan plus complet ne concerne qu’un petit nombre d’enfants et recherche un faux asthme ou des pathologies associées (RGO…). Il s’agit essentiellement de :

  •   la fibroscopie bronchique
  •   la Ph-métrie : d’emblée ou dans un deuxième temps (si anomalie évocatrice à la fibroscopie ou si absence d’efficacité du traitement anti-asthmatique bien conduit).

L’évaluation de la sévérité de l’asthme est indispensable

… pour prescrire un traitement adapté. Une évaluation trop rapide risque de conduire à un sous ou un sur-traitement. L’élément objectif essentiel à cette évaluation est la réalisation d’explorations fonctionnelles respiratoires. Un patient peut ne pas ressentir de gêne respiratoire, l’auscultation peut être normale, alors qu’il existe parfois une obstruction bronchique importante.

  •  à partir de 4 à 6 ans, on analyse à la fois :
    •   les signes cliniques,
    •   la consommation médicamenteuse,
    •   les fluctuations du débitmètre de pointe,
    •   les explorations fonctionnelles respiratoires.
  •  à partir de 2-3 ans
    •   analyse des signes cliniques,
    •   analyse de la consommation médicamenteuse,
    •   explorations fonctionnelles respiratoires (mesure des résistances des voies aériennes ± le volume gazeux intra-thoracique ± la capacité résiduelle fonctionnelle).
  •  chez le nourrisson
    •   examen lors d’un épisode,
    •   fréquence des réveils nocturnes,
    •   fréquence des absences de crèche,
    •   nombre de consultations d’urgence,
    •   consommation médicamenteuse.
    •   dans les cas difficiles les explorations fonctionnelles respiratoires sont nécessaires (longues et nécessitent d’endormir l’enfant).

Le bilan étiologique

Il rRepose sur l’interrogatoire (allergies, viroses, irritants et polluants, effort, composante psycho-affective) et sur les tests allergologiques.

TRAITEMENT

Objectifs du traitement

  • contrôler les symptômes,
  • prévenir les exacerbations. La qualité de vie de l’enfant est ainsi satisfaisante, il pourra le plus souvent avoir une vie scolaire, sportive, familiale normale,
  • objectif fondamental : maintenir une fonction respiratoire la plus proche possible de la normale, voire de normaliser la fonction respiratoire.

Une prise en charge globale

Les médicaments seuls sont insuffisants, une prise en charge globale est indispensable. L’information, l’éducation de la famille permettent d’améliorer la qualité de vie de l’enfant … et de sa famille, de diminuer la consommation médicamenteuse, de diminuer l’angoisse familiale. Le contrôle de l’environnement diminue les signes, facilite une évolution favorable. La révolution des années 80 est la mise en évidence de l’importance de la lutte précoce contre l’inflammation. Les travaux des années 90 montrent que ce traitement de l’inflammation préserve l’avenir respiratoire de l’enfant et évite la constitution de lésions bronchiques irréversibles. La conséquence pratique de ces découvertes est l’institution plus précoce que par le passé d’un traitement préventif, quotidien, anti-inflammatoire de l’asthme.

Traitement de la crise

Le traitement de la crise repose avant tout sur l’inhalation ou l’injection de ß2-adrénergiques à courte durée d’action (salbutamol ou terbutaline, 2 bouffées à répéter si nécessaire toute les 20 minutes pendant une heure), dès le début des signes.

Il faut poursuivre ce traitement, 4 à 6 fois par jour, au moins 7 jours après la guérison apparente des symptômes (pour éviter une rechute précoce). Si les ß2-adrénergiques inhalés ou injectés sont insuffisants, il faut adjoindre une corticothérapie orale à bonne dose qui pourra ainsi être brève (1 à 2 mg/kg de Prednisone ou équivalent Prednisone pendant 1 à 5 jours avec arrêt brutal sans décroissance). Si les ß2-adrénergiques sont inefficaces, il faut d’emblée injecter des corticoïdes et hospitaliser l’enfant. La kinésithérapie respiratoire est surtout utile chez le petit où la composante d’encombrement d’hypersécrétion est précoce. Une bonne hydratation per os ne doit pas être négligée.

Traitement de fond, préventif, quotidien

Décider d’instituer un traitement quotidien chez un asthmatique nécessite impérativement une analyse préalable de la sévérité de l’asthme.

De première intention des anti-inflammatoires, et avant tout les corticoides inhalés à petites doses (< 400-500 mcg/j), sont le plus souvent prescrits (pour la fluticasone, par rapport aux autres corticoides inhalés, il faut donner la moitié de la dose). Si le traitement est insuffisant un bronchodilatateur longue durée d’action est adjoint. Puis si nécessaire la dose de corticoides inhalée est augmentée. L’étape ultime est l’adjonction de corticoïdes per os tous les jours, heureusement, cette alternative est maintenant exceptionnellement envisagée chez l’enfant. Les traitements quotidiens sont le plus souvent donnés en une ou deux prises par jour, le soir et/ou le matin. Quand l’asthme est équilibré, après 3 à 6 mois de stabilité, la traitement est progressivement allégé. Ce schéma thérapeutique évolue avec l’introduction de nouveaux médicaments comme, par exemple les antileucotriènes. Ils sont actuellement prescrits en complément des corticoides inhalés ou dans le traitement préventif de l’asthme induit par l’exercice ; à l’étranger ils sont parfois prescrits comme traitement de première intention des asthmes persistants légers. Les cromones ne sont plus commercialisés en France dans le traitement de l’asthme.

L’asthme induit par l’exercice est le plus souvent prévenu par le traitement de fond, s’il ne suffit pas il faut prendre 1/4 d’heure avant l’effort un bronchodilatateurs ß2-adrénergiques à courte durée d’action. Les antileucotriènes sont particulièrement efficaces cette indication. La désensibilisation est un traitement efficace avec de bons extraits, de bonnes indications, et un bon schéma thérapeutique. Elle ne doit être utilisée que chez des patients parfaitement équilibrés cliniquement et fonctionnellement, donc chez des patients bénéficiant le plus souvent d’un traitement médicamenteux.

Les systèmes d’inhalation chez l’enfant

  • Le babyhaler et le Nesspacer. Le Babyhaler© et le Nesspacer® ont été conçus afin qu’un nourrisson inhale une bouffée délivrée par un aérosol doseur en 5 à 10 respirations calmes. Grâce à ses caractéristiques, ces chambres autorisent la prise des aérosol doseurs dès le premier mois de vie et jusque 5 ans. Elle peut constituer dans certains cas une alternative aux nébulisations.
  • Les inhalateurs de poudre. Dès l’âge de 5-6 ans, les inhalateurs de poudre sont utiles en dehors du domicile pour les ß2-adrénergiques : 1/4 d’heure avant le sport afin de prévenir l’asthme déclenché par l’exercice, tous les jours dans la poche afin de débuter rapidement un traitement par ß2-adrénergiques dès les signes annonciateurs de crise, ou pour prolonger en dehors du domicile un traitement par ß2-adrénergiques. Ils sont aussi utiles en dehors du domicile pour la prise quotidienne de corticoïdes inhalés. Si le recours aux ß2-adrénergiques n’est prévu qu’exceptionnellement, comme par exemple 2 à 3 fois par an, plutôt que de passer de longues minutes à enseigner la technique de l’aérosol doseur il est préférable d’apprendre l’utilisation de l’inhalateur de poudre, l’apprentissage est plus rapide ; mais surtout quand le patient a besoin de son ß2-adrénergique il retrouve et maitrise plus facilement la technique de l’inhalateur de poudre que celle de l’aérosol doseur.
  • Les chambres d’inhalation de grand volume. Les chambres d’inhalation de grand volume (VOLUMATIC, NEBUHALER, AEROSCOPIC) sont rentrées dans l’arsenal indispensable à la bonne prise des médicaments de l’asthme et tout particulièrement pour la prise des corticoïdes inhalés (diminution du dépôt dans l’oro-pharynx source de possibles d’effets secondaires). Leur utilisation est possible dès l’âge de 4-6 ans. Comme pour toutes les autres techniques d’inhalation il est indispensable de montrer et d’expliquer la technique aux enfants et à leurs parents, et surtout de s’assurer à chaque consultation que celle-ci est toujours maitrisée.
  • La nébulisation. La nébulisation de ß2-adrénergiques garde des indications dans la prise en charge des crises d’asthme sévères quelque soit l’âge de l’enfant, surtout quand les ß2-adrénergiques sont véhiculés par de l’oxygène. Les nébulisations de corticoïdes inhalés à domicile sont d’un apport précieux dans le traitement de fond de l’asthme des nourrissons et des petits enfants, notamment en cas d’échec des corticoïdes inhalés délivrés a vec une chambre d’inhalation. La prescription nécessite alors un matériel adapté (couple compresseur pneumatique et nébuliseur validé par le fabriquant).

Pronostic

L’asthme du nourrisson guérit dans 60 à 80 % des cas. Le pronostic est d’autant meilleur qu’il n’existe pas d’antécédents allergiques familiaux et de terrain atopique personnel.
L’asthme de l’enfant ne s’exprime plus à la puberté chez 30 à 50% des enfants. En cas de tabagisme actif de l’adolecent, une rechute est fréquente chez le jeune adulte. En grandissant les manifestations respiratoires sont souvent mieux contrôlées et mieux tolérées. La plainte respiratoire est plus modeste. Le problème respiratoire est souvent occulté. Un suivi reste donc indispensable chez l’adolescent.

Les faux asthmes

  • Mucoviscidose
  • Corps étranger bronchique
  • Sténose trachéale ou bronchique
  • Tumeur trachéo-bronchique
  • Arc vasculaire
  • Kyste bronchogénique
  • Tumeur médiastinale
  • Dyskinésie trachéo-bronchique
  • Dilatations des bronches
  • Déficit immunitaire humoral
  • Maladie ciliaire
  • Séquelles de virose pulmonaire
  • Dysplasie broncho-pulmonaire
  • Alvéolite allergique extrinsèque
  • Reflux gastro oesophagien
  • Trouble de la déglutition
  • Fistule oeso-trachéale
  • Insuffisance cardiaque
  • Dyspnée fonctionnelle laryngée
  • Toux psychogène
  • Prise de béta bloquants, d’inhibiteurs de l’angiotensine
  • Infections respiratoires hautes à répétition
  • Infections broncho-pulmonaires à répétition
  • Poumon éosinophile
  • Collagénose
  • Hémosidérose pulmonaire

Pour en savoir plus : Global strategy for asthma management and prevention : NHLBI/WHO workshop. : http://www.ginasthma.com

 

Publié le 15 avril 2013 - Mis à jour le 15 avril 2013