La prévention des allergies, est-ce possible ?

 

Drs Catherine Feuillet-Dassonval, Etienne Bidat

 

En allergologie, comme dans tous les domaines de la médecine, ces dernières années ont vu l’évolution d’une médecine empirique vers une médecine basée sur les preuves. Des erreurs ont été commises par le passé dans le domaine de la prévention. Actuellement des études de grande ampleur apportent des éléments nouveaux, la plupart des recommandations actuelles sont fondées sur des preuves. Afin de mieux comprendre les actions préventives possibles, il convient de distinguer le terrain atopique, de l’allergie. Le terrain atopique est une prédisposition à exprimer des signes d’allergie. Cette prédisposition peut rester « dormante » toute la vie, ne jamais être exprimée.  Elle se traduit par des signes dits « de sensibilisation » comme des tests cutanés ou sanguins positifs. L’allergie est l’expression sous forme de maladies de ce terrain atopique : eczéma, rhinite, asthme, allergies alimentaires.

Terrain atopique et allergie
Le terrain atopique est une prédisposition à exprimer des signes d’allergie (tests positifs non exprimés appelés « sensibilisation »).
L’allergie est l’expression sous forme de maladies de ce terrain atopique : eczéma, rhinite, asthme, allergies alimentaires.

 Les allergies ont une composante héréditaire mais leur transmission n’est pas automatique. Seuls 20 à 60% des enfants nés de parents allergiques le deviendront à leur tour. Parfois l’allergie apparaît en dehors de tout antécédent familial. Des parents non allergiques peuvent donner naissance à un enfant allergique (5 à 15 % des cas).

Plus de 100 gènes pour l’allergie 
On a déjà découvert plus de 100 gènes différents codant pour le terrain allergique. Si l’on ne peut pas encore intervenir sur le terrain génétique, on peut agir sur l’environnement pour prévenir la survenue d’un terrain atopique, ou d’une allergie.

Pour démarrer : bien comprendre les différents niveaux de préventions

Il faut différencier la prévention de la sensibilisation aux allergènes (présence de tests positifs sur la peau ou dans le sang), de la prévention du développement de manifestations à caractère allergique (eczéma atopique, rhino conjonctivite ou asthme). Antérieurement on imaginait que si on prévenait le développement d’une sensibilisation à un allergène, on éviterait le développement des manifestations allergiques. En fait ce n’est pas aussi simple. Si l’exposition précoce aux acariens entraîne l’apparition de tests positifs à cet allergène, elle n’entraîne pas pour autant un risque supérieur d’asthme. Par contre, chez un enfant déjà allergique, plus il est exposé à l’allergène auquel il est sensibilisé, plus il va présenter des signes de sa maladie allergique.

Les différents niveaux de prévention
Prévention primaire : éviter que le sujet ne développe un terrain atopique, c’est à dire  que ses tests d’allergie ne se positivent (tests cutanés et/ou IgE spécifiques)
Prévention secondaire : éviter que le sujet qui présente déjà des tests d’allergie positifs ne développe des signes cliniques d’allergie (asthme, rhinite allergique, eczéma atopique …) 
Prévention tertiaire : éviter la survenue de nouvelles manifestations de la maladie chez un sujet dont l’allergie est connue.

Préventions des allergies : pour qui ?

Même s’il paraît logique de concentrer les efforts chez les enfants qui ont des antécédents familiaux allergiques « chargés », il est conseillé d’appliquer les mesures de prévention, qui ont fait la preuve de leur efficacité, chez tous les enfants à naître, même si des mesures complémentaires sont possibles dans les populations à haut risque d’allergie. Les mesures de prévention du développement de l’allergie sont maintenant peu contraignantes, elles permettent de limiter le développement des allergies chez les enfants dont les parents ne sont pas allergiques (jusque 15% des naissances).

Y a t il des mesures à adopter durant la grossesse ?

Un régime pendant la grossesse est inutile. Les conseils « terroristes » et culpabilisant qui ont pu être donnés par le passé reposaient sur des « impressions » dont l’intérêt n’a pas pu être démontré. Si l’enfant est allergique ce n’est pas parce que sa mère n’a pas suivi le régime conseillé par la belle-mère … ou le médecin bien intentionné. Néanmoins l’Académie américaine de pédiatrie remarque que quelques études épidémiologiques, mais pas toutes, retiennent comme facteur de risque d’allergie à l’arachide la consommation de cacahuète pendant la grossesse. Dans le bénéfice du doute, cette Académie suggère d’exclure la cacahuète pendant la grossesse, dans la mesure où cet aliment n’est pas essentiel (sans exclure les traces et l’huile d’arachide). Une revue récente des études publiées confirme l’absence d’intérêt des régimes pendant la grossesse. De plus les régimes limitent sérieusement ce que la mère peut manger et  risquent d’entrainer des carences nutritionnelles chez le fœtus.
Il est par contre établi qu’il est néfaste de fumer durant la grossesse.

Pas de régime durant la grossesse
Il n’est pas recommandé à la femme enceinte de suivre un régime alimentaire pour prévenir les allergies, sauf éventuellement pour la cacahuète. Mais chez les fumeuses, un régime sans tabac est impératif.

Quel est le rôle de l’allaitement dans la prévention des allergies ?

Le bénéfice de l’allaitement, dans la prévention du développement d’un eczéma a été confirmé. Il retarde l’apparition de l’eczéma, il limite sa sévérité. Le bénéfice de l’allaitement sur les signes respiratoires est moins tranché. Il existe un effet variable en fonction du statut de la mère, asthmatique ou non, de la durée de l’allaitement, et de la durée de surveillance. Si les enfants ne sont suivis que les 3 premières années de vie, que leur mère soit ou non asthmatique, plus l’allaitement est prolongé moins les enfants présentent d’épisodes de sifflements répétés. Par contre l’effet protecteur de l’allaitement maternel par une mère asthmatique disparaît quand les enfants grandissent. Enfin, si une mère asthmatique allaite plus de 4 mois, à 6-13 ans l’enfant a plus de « malchance » d’être asthmatique. On retient que les conseils pour l’allaitement doivent être modulés en fonction de la maladie qu’on cherche à prévenir (eczéma atopique ou asthme), du statut de la mère (asthmatique ou non), de la durée de l’allaitement et de l’effet recherché (à court ou long terme). A côté du possible rôle de l’allaitement maternel dans la prévention des allergies, il ne faut pas oublier ses multiples autres bénéfices.

L’allaitement ne doit pas être poursuivi à tout prix. Si le nourrisson développe un eczéma étendu alors qu’il est allaité, il est indispensable d’évoquer une allergie alimentaire via le lait de sa mère. Toutes les protéines alimentaires peuvent passer dans le lait de femme. Si une allergie via le lait de la mère est prouvée, il faut modifier le régime de la mère ou proposer au nourrisson un lait de régime. Dans les autres situations, il n’est pas nécessaire de suivre un régime pendant l’allaitement. Les protéines alimentaires retrouvées dans le lait de la mère participent chez le nourrisson à l’acquisition de la tolérance à ces dites protéines.

Pour la prévention des allergies, en raison de l’effet transitoire, et inconstant de l’allaitement maternel, on peut retenir que si une mère désire allaiter, c’est bien, si cela n’est pas son choix, elle ne doit pas culpabiliser car il existe d’excellentes alternatives. En cas d’apparition d’un eczéma  étendu sous allaitement une enquête allergologique est indispensable. Les tests débutent plus souvent par des prick-tests (tests cutanés) et un dosage sanguin pour les aliments les plus souvent en cause dans cette situation (lait, œuf, blé).

Les probiotiques et prébiotiques: espoir et limites !

L’introduction de certains probiotiques pendant la grossesse et dans les premiers mois de vie diminue l’apparition de nouveaux cas d’eczéma à l’âge de 2 ans, mais sans pour autant diminuer les sensibilisations. Chez les enfants présentant un eczéma, les probiotiques diminuent son intensité surtout en cas tests cutanés ou sanguins positifs, ils améliorent aussi les signes digestifs des enfants ayant un eczéma. Tous les probiotiques n’ont pas un effet identique, il est impossible d’extrapoler les résultats d’une étude avec une famille de  probiotiques à une autre famille de probiotiques. En l‘absence d’études complémentaires, il n’est pas possible de conseiller actuellement l’adjonction de probiotiques et/ou de prébiotiques dans la prévention des allergies.

Quel « lait » choisir ?

Dans l’alimentation du nourrisson le terme « lait » est souvent utilisé par excès. Les produits qui ne sont pas d’origine animale ne sont pas des laits, mais des « jus ». Les  laits  habituels ont le plus souvent une origine bovine, leur composition a été adaptée afin de se rapprocher du lait de mère et d’optimiser la croissance du nourrisson, ils apparaissent sous le terme de formule à base de lait de vache. Certains  laits  peuvent être adaptés aux nourrissons régurgiteurs, à ceux qui viennent d’avoir une diarrhée ou encore aux nourrissons qui ont des « coliques ». Les laits dits « hypoallergéniques » ou « HA » sont proches des précédents, les protéines d’origine bovine ont subit une hydrolyse partielle, c’est à dire un « découpage » en petits fragments les rendant un peu moins allergisantes. Certains de ces  laits HA préviennent modestement le développement d’une allergie. Ils apparaissent sous le terme de formule à hydrolyse partielle. Enfin les vrais « laits » de régime sont conçus pour les nourrissons qui présentent une authentique allergie aux protéines du lait de vache, certains de ces laits  sont les plus efficaces dans la prévention primaire des manifestations allergiques, ils apparaissent sous le terme de formule à hydrolyse extensive. Les protéines sont ici découpées en plus petits fragments. Dans des situations exceptionnelles, il existe des laits  fait uniquement d’acides aminés (protéines découpées encore plus finement), mais ces produits sont coûteux et sont à réserver à des situations exceptionnelles dans certaines formes d’allergie sévère aux protéines du lait de vache. Enfin il existe aussi des produits pour alimentation du nourrisson à base de protéines de soja, les classiques « lait de soja », qu’on doit maintenant appeler « jus de soja ».

En complément de l’allaitement, ou en substitution, chez les enfants à haut risque d’allergie, (si les 2 parents, ou un parent et un membre de la fratrie présentent un asthme, un eczéma atopique ou une rhino-conjonctivite allergique) on recommande au mieux l’utilisation d’une formule à hydrolyse extensive qui a un effet plus protecteur qu’une formule classique à base de lait de vache, mais cet effet est modeste. Certains laits « hypo allergéniques » ou « HA », qui ont fait la preuve de leur efficacité dans des études, sont une alternative. Ici aussi l’effet protecteur dans la prévention des allergies est modeste. Les formules à base de protéines de soja ne sont pas conseillées dans la prévention primaire de l’allergie. Leur utilisation est réservée, après l’âge de 6 mois, dans certains cas d’allergie aux protéines du lait de vache.

Comment diversifier l’alimentation du nourrisson ?

Il est conseillé de poursuivre l’allaitement maternel exclusif ou donner uniquement un lait jusqu’à l’âge de 4 à 6 mois. Plutôt 4 mois chez les enfants qui n’ont pas de risque d’allergie et 6 mois chez ceux qui ont des parents ou une fratrie qui présent déjà un asthme, un eczéma ou un rhume allergique. L’introduction des aliments, autres que le lait, est très variable d’un pays à l’autre et pour les différents aliments. Par exemple, au Danemark le régime est peu restrictif, aux Etats Unis, jusqu’aux années 2005 l’œuf était introduit à 2 ans et le poisson à 3 ans. En fait, toutes ces recommandations n’avaient pas de fondement scientifique rigoureux. Une publication récente oblige à une réflexion : les enfants chez qui l’œuf est introduit après 8 mois présentent plus d’eczéma et d’épisodes de sifflements que ceux qui ont reçu des œufs avant cet âge. Dans une autre étude épidémiologique, on observe une faible prévalence* de l’allergie aux poissons chez les enfants de Singapour, par rapport aux Européens ou Américains, bien qu’à l’âge de 6 mois plus de 50% des enfants de Singapour aient déjà consommé du poisson.  Ces publications ont été confirmés par de nombreuses autres études et permettent de mieux guider la diversification.

Finalement au niveau des aliments, peu de mesures sont efficaces dans la prévention primaire de l’allergie. On conseille chez l’enfant à antécédents familiaux d’allergie, le lait maternel jusqu’à 6 mois, ou certains hydrolysat partiels  en cas d’impossibilité d’allaitement ou de complément. La diversification débute à 6 mois, comme pour un enfant sans antécédent allergique. On commence par des apports végétaux, mais sans attendre pour autant un an ou 18 mois pour introduire l’œuf ou le poisson. Des travaux récents sont même en faveur de l’introduction dès 6 mois de l’œuf et du poisson. Dans tous les cas, même chez l’enfant allaité, il faut introduire le blé entre 4 et 6 mois. Cela est efficace dans la prévention des allergies et limite le risque de développer une maladie coeliaque ou un diabète. Il n’est ni utile, ni nécessaire « d’inonder » le nourrisson de nouvelles protéines, la diversification doit être progressive.

Diversification du nourrisson bien portant, ou à risque allergique, ou allaité :
Introduire les aliments entre 4 et 6 mois
n’interdire aucun aliment
commencer par les légumes et fruits cuits puis crus
puis introduire viande, poisson, œuf dur (entier) : 1 à 2 cuillères à café
introduire les céréales à base de gluten (celles qui sont pourtant marquées à partir de 6 mois) : 1 cuillère à café dans un biberon
respecter vos « habitudes » alimentaires … en gardant du « bon sens »

Quel est l’impact des animaux et des acariens de la poussière de maison ?

L’éviction des allergènes respiratoires illustre qu’une même mesure peut avoir un effet opposé en fonction du stade de maturité du système immunitaire de l’enfant. Ainsi, vivre avec des chiens est efficace pour prévenir l’apparition d’une allergie chez un nourrisson. Cette même mesure est nuisible chez un enfant ou adolescent déjà allergique aux chiens.

Pendant des années on pensait qu’il existait une relation entre le développement d’une allergie et l’exposition précoce aux allergènes respirés, d’où les conseils d’éviter les pneumallergènes dans la prévention de l’allergie, on conseillait même une éviction des pneumallergènes avant la naissance. Des travaux montrent qu’il n’existe pas de lien entre l’infestation du domicile d’un nouveau-né par des acariens et le développement ultérieur d’un asthme, par contre il existe un lien entre l’exposition aux acariens et l’apparition de tests positifs.

De plus il semble exister un effet paradoxal entre l’exposition précoce aux chiens et chats et le risque de développer ultérieurement des sensibilisations allergéniques et  un asthme. L’exposition à plus d’un chat ou chien serait encore plus efficace pour prévenir l’allergie ! Dans la prévention primaire de l’allergie, avant de conseiller de faire dormir le nouveau-né dans le panier du chat ou du chien des études complémentaires sont nécessaires ! Quoi qu’il en soit il est actuellement difficile, dans le cadre d’une prévention primaire de l’allergie, de conseiller le retrait des animaux du domicile avant la naissance de l’enfant, l’effet risquerait d’être paradoxal.

Ainsi, dans la prévention primaire d’une allergie, il ne faut pas retirer les animaux du domicile, mais au contraire les y laisser … si la fratrie ne présente pas une allergie à ces mêmes animaux ! Il n’y a pas assez de preuves pour conseiller l’acquisition d’un animal à fourrure lors d’un projet de grossesse!

La crèche : des microbes contre les allergies ?

Dans les années 80, on observe qu’avec la diminution de taille des familles et l’amélioration des conditions de vie les manifestations allergiques augmentent. C’est la théorie dite « hygiéniste ». La « pression » microbienne diminuant, il existerait une modification de la réponse du système immunitaire favorisant la réponse allergique. Plusieurs études épidémiologiques ont conforté cette hypothèse en montrant qu’une fréquentation précoce de la crèche, de nombreux frères et sœurs à la maison, protégeaient les nourrissons du développement de maladies allergiques. Le placement précoce en crèche diminue le risque d’eczéma, de sifflements et d’asthme uniquement pour les nourrissons sans antécédents maternel d’asthme, alors qu’il est néfaste dans le cas contraire

Dans le cadre de la prévention primaire de l’allergie, la crèche n’est pas à exclure.

Par contre, en cas d’asthme du nourrisson, ou chez les anciens prématurés, cette attitude doit être rediscutée. Les manifestations asthmatiques du petit sont en effet le plus souvent déclenchées par les infections virales.

Le tabagisme passif : toujours néfaste

Le tabagisme de la mère pendant la grossesse augmente le risque de tests d’allergie positifs. Il augmente aussi les sifflements précoces et les risques d’infections des voies aériennes. Le tabagisme passif pendant l’enfance augmente en fréquence et gravité les symptômes d’asthme. Il n’a pas été mis en évidence de lien entre tabagisme passif et rhinite allergique ou eczéma. Il existe suffisamment d’arguments pour poursuivre le combat contre le tabagisme actif de la mère pendant la grossesse et passif chez le nourrisson et l’enfant.

Les traitements médicamenteux

Il n’y a pas de médicaments qui préviennent le développement de manifestations allergiques. Par contre quand le signes sont installés, les médicaments sont efficaces pour traiter les symptômes ou éviter que ceci ne reviennent.

Des études suggèrent que la désensibilisation* pourrait permettre de prévenir l’apparition d’un asthme chez les enfants présentant pour une rhinite allergique. Deux grandes études internationales sont en cours pour tenter de le confirmer.

Conclusion : des mesures simples,

Malgré toutes les limites des études disponibles, il est raisonnable de conseiller des mesures simples, les moins contraignantes possibles. Par contre il n’existe pas d’incertitude pour les enfants déjà allergiques : l’éviction des allergènes, les traitements médicamenteux sont efficaces. L’avenir est à la prise en compte de la carte génétique de chacun afin de déterminer un programme personnalisé de prévention et de traitement.

Prévention de l’allergie
Pas de régime chez la femme enceinte excepté pour la cacahuète
Allaitement maternel 4-6 mois
Pas d’exclusion systématique chez la femme allaitante
En cas d’utilisation du biberon ou en complément de l’allaitement le choix du « lait » est fonction du risque atopique
Diversification à partir de 4-6 mois : cf encadré
Pas de tabagisme passif
Pas d’éviction préventive systématique des animaux de compagnie
Pas d’éviction préventive systématique de la crèche

 

 

*Prévalence d’une maladie : nombre de cas présents à un moment donné dans une population. La prévalence est une proportion qui s’exprime généralement en pourcentage.

 

*Désensibilisation : traitement visant à guérir l’allergie par administration de doses progressivement croissantes d’allergènes, le plus souvent acariens ou pollens.

Publié le 15 avril 2013 - Mis à jour le 15 avril 2013