prévention allergie alimentaire en 2016

Prévention des allergies alimentaires en 2016

Etienne Bidat, 26 mai 2016

Les pathologies allergiques atteignent un niveau de prévalence exceptionnel, leur prévention s’impose. Les connaissances fondamentales sur les mécanismes d’éclosion de l’allergie, mettent en avant le phénomène de tolérance ou de perte de tolérance vis à vis de l’allergène. Ceci est confirmé par des études cliniques. Ces connaissances ont eu des conséquences pratiques dans la prévention des allergies. On est passé du dogme de l’éviction de l’allergène, à une présentation raisonnée de l’allergène, au moment opportun.

Rappel historique

La prévention de l’allergie a longtemps reposé sur le dogme de l’éviction. Pour éviter l’apparition de l’allergie, il était conseillé de retarder le contact avec l’allergène. On recommandait de retarder le plus possible l’introduction des aliments dits allergisants. Dans les recommandations américaines de 2000 on préconisait de retarder l’introduction des œufs à l’âge de 2 ans, du poisson à 3 ans. Les acquisitions fondamentales, confirmées par les études cliniques, montrent que l’allergie est une non-acquisition, ou une perte de tolérance, vis-à-vis d’un allergène. Il est prouvé que la prévention primaire de l’allergie passe plus par l’acquisition de la tolérance à un allergène que par son éviction ou le retard à son introduction (2-4). Le contact par ingestion avec l’allergène doit avoir lieu au moment optimal, on parle de « fenêtre de tolérance » (5). Pour l’introduction des aliments autre que le lait, il semble que cette fenêtre se situe entre 4 et 6 mois. Une introduction trop précoce, mais aussi trop tardive, est néfaste à l’acquisition de la tolérance à l’allergène et facilite le développement de l’allergie. Le moment opportun pour l’introduction des aliments varie en fonction de divers facteurs : génétiques, flore digestive, type et quantité d’allergène, pH gastrique, allaitement maternel prolongé, stress … (5). Ces connaissances fondamentales, confirmées par des études cliniques, ont profondément modifié les recommandations en matière de prévention de l’allergie. En 2014 nous confirmions et renforcions nos conseils de 2006 (6) (tableau 1).

Tableau 1: Prévention de l’allergie, nourrisson bien portant, ou à risque allergique, ou allaité :

Pas de régime chez la femme enceinte

Allaitement maternel si possible 4-6 mois

Pas d’exclusion chez la femme allaitante

En cas d’utilisation du biberon ou en complément de l’allaitement le choix du lait est fonction du risque atopique. Le bénéfice des formules HA est modeste. Il est prouvé que pour quelques produits

Diversification à partir de 4-6 mois :

n’interdire aucun aliment

commencer par les légumes et fruits cuits puis crus puis introduire viande, poisson, œuf dur (entier) : 1 à 2 cuillères à café

introduire les céréales à base de gluten

respecter vos « habitudes » alimentaires … en gardant du « bon sens »

 

Respecter les habitudes alimentaires de la maison

La notion de respect des habitudes alimentaires de la maison est importante. Si un aliment est introduit dans la maison, pour la consommation de certains membres de la famille, il est préférable de l’introduire dans l’alimentation du nourrisson. Dès 2008 le groupe de Gédéon Lack montre que la présentation de l’allergène alimentaire par voie orale facilite l’acquisition de la tolérance, alors que l’exposition à ce même allergène par voie cutanée ou inhalée favorise l’acquisition de la sensibilisation (7). Cette hypothèse repose sur une étude clinique observationnelle. En Israël la consommation d’arachide est fréquente et importante dès les premiers mois de vie sous forme de snack, les Bamba®, dont l’équivalent Français est le Curli®. En Angleterre la consommation d’arachide dans une population juive est très faible dans les premiers mois de vie, alors que la cacahouète circule facilement et abondamment dans les maisons sous différentes formes (arachide ou snack). Les enfants israéliens sont exposés à l’arachide sous forme orale, alors que les enfants juifs Anglais sont surtout exposés à l’arachide sous forme inhalée ou par contact cutané. Il a été choisi de comparer une population juive Anglaise à une population Israélienne afin de limiter les biais génétiques. Cette enquête, observationnelle, montre qu’entre 4 et 11 ans la prévalence de l’allergie à l’arachide est de 0,17% en Israël et de 1,85% en Angleterre. Ces résultats renforçaient l’idée qu’il fallait introduire, chez le nourrisson, les aliments consommés à la maison, même s’ils avaient la réputation d’être de puissants allergènes (8). Des résultats qui vont dans le même sens étaient observés par d’autres. A Hong Kong, l’huile d’arachide utilisée était traditionnellement non raffinée, donc riche en allergène arachide. Les nourrissons consommaient en quantité significative cette huile. Le passage à la consommation d’une huile raffinée, donc qui ne contient pas de quantité significative de protéines d’arachide, s’accompagne d’une augmentation de la prévalence de l’allergie à l’arachide de 0% à 0,65%. Pour les auteurs la consommation précoce de petites doses d’arachide facilite l’acquisition de la tolérance à l’arachide, et agit en synergie avec la consommation de hautes doses quand l’enfant grandit (9).Ces travaux pausaient la question de l’introduction précoce les aliments présents au domicile, et de l’introduction précoce d’aliments réputés très allergisants.

Prévention, les questions en suspens

Les conseils de prévention parus en 2006 (1), ont été en grande partie validés par le Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie en 2015 (10). Il y est aussi discuté l’introduction précoce du gluten dans la prévention de la maladie coeliaque (tableau 2).

Des questions restaient néanmoins en suspens. Chez l’enfant présentant déjà des manifestations atopiques, peut-on essayer d’introduire tôt des aliments réputés allergisants pour prévenir le développant d’allergies à ces aliments ? Chez l’enfant non atopique est-il préférable d’introduire précocement des aliments réputés allergisants ?

Le groupe de Gédéon Lack tente de répondre en partie à ces questions. L’étude LEAP acronyme de « The Learning Early about Peanut Allergy », a été conçue pour déterminer l’apport de l’introduction précoce d’arachide, pluri hebdomadaire, dans la prévention primaire et secondaire de l’allergie à cet aliment chez des enfants à risque (11). L’étude LEAP-On, est la prolongation de la précédente. Elle s’intéresse à l’évolution des résultats quand les enfants arrêtent de consommer de l’arachide pendant un an (12). Avait-on induit une simple désensibilisation ou créé une tolérance ?

L’étude EAT, acronyme de « Enquiring about Tolerance », est pratiquée en population générale, chez des nourrissons non à risques d’allergies, âgés de 3 mois, et allaités jusque 6 mois. Elle a été conçue pour déterminer si l’introduction, dans cette population, d’allergènes fréquents (arachide, œuf cuit, lait de vache, sésame, poisson blanc, farine de blé) prévenait le développement d’allergie alimentaire (13).

Tableau 2 : d’après (10)

Chez l’enfant sain, né à terme :

Pas de justification nutritionnelle de donner un aliment autre que le lait, idéalement maternel, avant 6 mois

Poursuivre allaitement pendant et après la diversification

Diversification > 4 mois < 6 mois (le lait ne permet plus de répondre aux besoins nutritionnels et développement du nourrisson)

Rien ne justifie de retarder > 6 mois la diversification, y compris chez les enfant à risques d’allergie, y compris pour les aliments les plus allergisants (œuf, poisson, arachide, blé … )

Introduction du gluten entre 4-6 mois n’a pas d’influence, positive ou négative, sur le risque ultérieur de maladie coeliaque.

Etude LEAP et LEAP-On (11,12)

L’étude LEAP est randomisée, ouverte. Elle concerne 640 nourrissons âgés de 4 et 11 mois, allergiques à l’œuf et/ou présentant un eczéma sévère. Tous les enfants ont été testés par prick test pour l’arachide à l’inclusion. Soixante seize nourrissons présentaient un test de plus de 4 mm pour l’arachide, ils ont été exclus en raison du risque important de présenter une réaction lors de l’introduction de l’arachide. Les nourrissons qui présentait un test négatif ou entre 1 et 4 mm, et randomisés dans le groupe traité par arachide, ont bénéficié d’un test de provocation par voie orale (TPO) à l’arachide. Il a été positif chez 6 patients qui présentaient un test en prick à l’arachide entre 1 et 4 mm et chez un seul de ceux avec tests arachide négatif. Les enfants avec TPO positif n’ont pas consommé d’arachide à la maison.

Le groupe traité consomme 3 fois par semaine 6 grammes de protéines d’arachide jusque l’âge de 5 ans. Au début de l’étude le groupe traité consommait 2 paquets de Bamba® par semaine (équivalent à deux paquets de Curli®). En grandissant il était possible de remplacer les Bamba® par une quantité équivalente en protéines de beurre de cacahuète. A l’âge de 5 ans tous bénéficiaient en milieu hospitalier, d’un TPO à l’arachide, ou d’un test de réintroduction. Le choix du test, provocation ou réintroduction, était fonction du risque de présenter une réaction (critères clinique et tests cutanés).

Par comparaison au groupe non traité, la prise d’arachide pluri hebdomadaire jusque l’âge de 5 ans réduit considérablement le risque d’allergie à l’arachide de 86% si le test arachide est négatif à inclusion (530 enfants) et de 70% si le test arachide est entre 1 et 4 mm à inclusion (98 enfants).

Lors de la publication de ces résultats, on ne savait pas si cette désensibilisation observée à l’âge de 5 ans persisterait avec le temps, et évoluerait vers une tolérance (11). Deux états immunitaires peuvent être obtenus grâce à l’introduction précoce d’arachide : désensibilisation ou tolérance. La désensibilisation se produit lorsque l’exposition à l’allergène augmente le seuil de réactivité clinique. Les patients tolèrent plus de protéines alimentaires lors d’un TPO, mais lorsque la prise de l’aliment est arrêtée ou interrompue, la protection est perdue ou réduite. L’idéal est d’obtenir une tolérance à l’arachide. Quand elle est acquise l’arachide reste tolérée, même après un arrêt prolongé des prises (14).

L’étude LEAP-ON nous donne la réponse. A la fin de l’étude tous les enfants ont exclus l’arachide pendant un an. Le taux de participation est excellent (88,5%). Par contre le suivi d’un régime sans arachide était meilleur chez ceux qui n’avaient jamais consommé d’arachide (90,4%) que chez ceux qui en avaient pris jusque l’âge de 5 ans (69,3%). Néanmoins après cette année d’exclusion d’arachide l’allergie restait moins fréquente chez ceux qui avaient consommé de l’arachide jusque l’âge de 5 ans, que chez ceux qui n’en avaient jamais consommé. Dans les deux groupes 3 nouveaux cas d’allergie à l’arachide sont survenus. L’introduction précoce d’arachide chez des enfants à risque semble donc entrainer une réelle tolérance, et non une simple désensibilisation. Les auteurs restent prudents, ils souhaitent vérifier si cet effet se maintien au fils des années en consommant sans restriction de l’arachide.

Etude EAT (13)

L’étude EAT a recruté 1303 nourrissons, âgés, de 3 mois, en population générale, exclusivement allaité. Après randomisation tous continuent à allaiter jusque 6 mois. Le groupe avec introduction précoce va adjoindre, dès 3 mois, à l’allaitement 6 aliments. Ce sont l’arachide, l’œuf cuit, le lait de vache, le sésame, le poisson blanc, le blé. Avant l’introduction des 6 aliments, des tests cutanés en prick sont effectués pour ces aliments. S’ils sont positifs, un TPO est effectué pour l’aliment à test positif. Si le TPO est positif l’aliment n’est pas introduit. A l’âge de 3 ans, dans l’analyse en intention de traiter, l’allergie alimentaire pour un ou plusieurs des 6 aliments introduits n’est pas significativement différente dans le groupe introduction précoce (7,1%) que dans le groupe régime standard allaitement exclusif (5,6%). Par contre l’introduction précoce a été bien tolérée

Le suivi du protocole a été très difficile dans le groupe avec introduction précoce. Il n’est que de 42,8%. Dans le groupe allaitement exclusif le suivi a été de 92,9%. En raison de ce mauvais suivi, les auteurs ont effectué une analyse per-protocole. Ils ont retenu pour l’analyse les patients qui avaient « pas trop mal » suivi le protocole tant pour le nombre d’aliment introduit que pour la dose consommée. Dans cette analyse la prévalence de l’allergie à l’arachide est plus faible dans le groupe introduction précoce (0% vs 2,5%, p=0,003), il en est de même pour l’allergie à l’oeuf (1,% vs 5,5% p=0,009). Il n’y a pas de différence entre les deux groupes pour les autres aliments.

La conclusion rigoureuse de cette étude est que l’introduction précoce, à 3 mois, chez des nourrissons allaités, de 6 aliments, n’est pas efficace dans la prévention du développement d’une allergie, pour ces aliments, à 3 ans. Néanmoins une analyse secondaire suggère qu’un effet préventif est peut être possible si l’aliment, et tout particulièrement l’œuf et l’arachide sont consommés précocement et à dose suffisante.

Discussion

L’étude LEAP a fait réagir plus de 10 sociétés savantes internationales. Elles envisagent de modifier les recommandations pour la prévention des allergies chez les enfants à risque. Toutes les sociétés mentionnent que les résultats observés chez des enfants à risques (allergiques à l’œuf et/ou présentant un eczéma sévère) ne sont pas extrapolables en population générale. Elles sont très prudentes dans sa diffusion. Quelques enfants présentaient déjà entre 4 et 11 mois une authentique allergie à l’arachide. Elles indiquent que cette mesure de prévention ne peut être envisagé, chez les enfants à risque, qu’après une enquête allergique avec test cutané et/ou IgE spécifiques et test de réintroduction ou TPO à l’arachide. L’académie américaine d’allergologie (AAAAI) fait circuler auprès de ses membres un projet de modification des recommandations de 2010 pour le diagnostic et la prise en charge des allergies alimentaires. L’algorithme de décision comprend obligatoirement l’enquête allergique et les tests de réintroduction ou de provocation. L’arbre de décision proposé est assez complexe, et peut mettre être qualifié « d’usine à gaz ». On comprend qu’il n’est pas question d’effectuer une prévention « sauvage » en introduisant précocement de l’arachide chez des enfants à risque.

L’introduction précoce et prolongée de snack riche en arachide, interpelle sur le risque nutritionnel et sur le risque de développer des habitudes alimentaires qui ne seraient pas optimales. Le Pr Patrick Tounian interrogé sur ces deux points est rassurant (communication personnelle).

L’étude EAT très récente n’a pas encore été commentée. Dans cette étude, effectuée en population générale, le suivi est très mauvais. Il est logique que des parents d’un enfant sain, n’adhère pas à l’introduction précoce de sésame s’ils n’en consomment pas eux même, ou que la mère qui allaite ne veuille pas donner du lait de vache à son nourrisson. Cette étude rassure sur le bon sens des parents. Par opposition on remarque que dans l’étude LEAP, effectué dans une population malade, le suivi est excellent. Les mesures préventives ne peuvent pas être les même en population saine qu’en population malade ou à très fort risque d’allergie précoce.

Pour l’étude EAT, le plus marquant est que les introductions précoces des 6 aliments ont été bien tolérées. Cela confirme qu’il est possible de faire gouter, dès l’âge de 3-4 mois, en population générale, tous les aliments introduits à la maison, sans restriction. Ces introductions sont fonction des habitudes alimentaires familiales. Bien évidemment il faut présenter l’aliment à l’enfant sous une forme tolérée, pour éviter toute fausse route. Il n’est pas évident qu’il faille introduire des aliments qui ne rentrent pas au domicile.

Conclusion

Les derniers travaux confirment, chez l’enfant sain, la possibilité d’introduire précocement, dès 4 mois tous les aliments, y compris les plus allergisants (œuf, poisson, arachide, blé … ). Par contre le nourrisson présentant des manifestations atopiques doit bénéficier d’une enquête allergique avant d’introduire ces aliments, tout particulièrement l’arachide.

  1. Bidat E. Prévention des maladies allergiques : quelles certitudes … et incertitudes ? Médecine & enfance 2006;26(1):267-73.
  2. Zeiger RS. Food allergen avoidance in the prevention of food allergy in infants and children. Pediatrics 2003;111:1662-71.
  3. Wright AL, Holberg CJ, Taussig LM, Martinez FD. Factors influencing the relation of infant feeding to asthma and recurrent wheeze in childhood. Thorax 2001;56:192-7.
  4. Host A, Boner A, Odhiambo J. Preventive measures in Johansson SGO, Haahtela T (eds):. Prevention of allergy and allergic asthma. World Allergy Organisation Project Report Guidelines. Chem Immunol Allergy. Base, Karger, 2004;84:135-51.
  5. Salvatore S, Keymolen S, Hauser B, Vandenplas Y. Intervention during pregnancy and allergic disease in the offspring. Pediatr Allergy Immunol 2005;16:558-66.
  6. Catherine Feuillet-Dassonval, Etienne Bidat. « Pour éviter de devenir allergique » in Le grand livre des allergies 2014, les Eyrolles, Paris.
  7. Lack G. Epidemiologic risks for food allergy. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1331-6.
  8. Du Toit G, Katz Y, Sasieni P, Mesher D, Maleki SJ, Fisher HR, Fox AT, Turcanu V, Amir T, Zadik-Mnuhin G, Cohen A, Livne I, Lack G. Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol. 2008 ;122(5):984-91.
  9. Ho MH, Lee S, Wong WH, Lau Y. Peanut oil and peanut allergy, foes or folks? Arch Dis Child. 2010;95(10):856-7.
  10. Turck D, Dupont C, Vidailhet M, Bocquet A, Briend A, Chouraqui, JP, Darmaun D, Feillet F, Frelut ML, Girardet JP, Hankard R, Goulet O, Rieu D, Rozé JC, Simeoni U; Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie. Diversification alimentaire : évolution des concepts et recommandations. Arch Pediatr. 2015;22(5):457-60.
  11. Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, Bahnson HT, Radulovic S, Santos AF, Bahnson HT, Radulovic S, Santos AF, Brough HA,Phippard D, Basting M, Feeney M, Turcanu V, Sever ML, Gomez Lorenzo M, Plaut M, Lack G; LEAP Study Team. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med. 2015;372:803‑
  12. Du Toit G, Sayre PH, Roberts G, Sever ML, Lawson K, Bahnson HT, Brough HA, Santos AF, Harris KM, Radulovic S, Basting M, Turcanu V, Plaut M, Lack G ; Immune Tolerance Network LEAP-On Study Team. Effect of Avoidance on Peanut Allergy after Early Peanut Consumption. N Engl J Med. 2016 Mar 4. DOI: 10.1056/NEJMoa1514209
  13. Perkin MR, Logan K, Tseng A, Raji B, Ayis S, Peacock J, Brough H, Marrs T, Radulovic S, Craven J, Flohr C, Lack G ; EAT Study Team. Randomized Trial of Introduction of Allergenic Foods in Breast-Fed Infants. N Engl J Med. 2016 Mar 4. DOI: 10.1056/NEJMoa1514210
  14. Le UH, Burks AW: Oral and sublingual immunotherapy for food allergy. World Allergy Organization Journal 2014;7:35. doi:10.1186/1939-4551-7-35.
Publié le 26 mai 2016 - Mis à jour le 26 mai 2016