Allergie aux protéines du lait de vache

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Lait de vache allergie (APLV), exploration prise en charge

 

© Dr Fabienne Rancé (2003)

 

L’allergie aux protéines du lait de vache (APLV) correspond à une réaction adverse, reproductible, par hypersensibilité immunologique aux protéines lactées bovines. Il s’agit de la quatrième allergie alimentaire chez l’enfant, derrière l’oeuf, l’arachide et le poisson; elle est responsable de 12,6% des allergies alimentaires de l’enfant de moins de 15 ans (25).
(voir aussi Allergie au lait de chèvre et de brebis :  pièges, astuces, conseils)

L’incidence de l’APLV dans la population générale varie de 0,3 à 7,5% selon les études (2,8). Elle serait de 22,9 à 24% chez les enfants atopiques (24). La prévalence ne serait que de 2,8% si la définition prend en compte les résultats de l’éviction et des tests de provocation (34). Il n’a jamais été mis en évidence d’association avec le complexe majeur d’histocompatibilité HLA ; toutefois, le risque d’APLV apparait plus élevé dans la fratrie (35). L’APLV a un début précoce, souvent avant l’âge de 6 mois (27,43). Une sensibilisation in utero, un passage de petites doses de protéines comme la bétalactoglobuline dans le lait maternel (38), ou un premier biberon donné à la maternité pendant les trois premiers jours de vie (37) favoriseraient la sensibilisation aux protéines du lait de vache.
Le lait contient plus de trente protéines, toutes potentiellement allergisantes (5,10). Les caséines et la bétalactoglobuline sont le plus souvent en cause, mais toutes les protéines peuvent être incriminées (39).

ASPECTS CLINIQUES

Le tableau le plus typique est celui d’une urticaire aigüe survenant au sevrage après l’absorption « préparante » d’un premier biberon de lait. Trois mécanismes immunologiques sont décrits (27,41) ; les manifestations cliniques sont principalement gastro-intestinales (50 à 80% des cas), également cutanées (10 à 39% des cas) et respiratoires (19% des cas) (34,44). L’APLV peut se manifester par un choc anaphylactique, et aussi par un syndrome dit de « rescapé de mort subite » (20,28), et des observations de mort subite du nouveau-né liées à une anaphylaxie au lait de vache ont même été rapportées (22). Un choc anaphylactique est noté par Navarro dans 10 à 15% des APLV: il peut inaugurer l’affection ou, plus fréquemment, survenir au moment de réintroductions effectuées dans un but diagnostique (27). Les tests cutanés sont positifs dans l’immense majorité des cas d’allergie IgE-médiées et permettent, avec le dosage des IgE sériques spécifiques, de définir les protéines en cause. Le test de provocation, ou l’épreuve d’éviction-réintroduction authentifie l’APLV. Ainsi, selon les études, seulement 8 à 30% des cas d’allergie aux protéines du lait de vache soupçonnées par la clinique et / ou la biologie sont confirmées (4,7,9,12,28). Le test de provocation est potentiellement dangereux, le risque d’anaphylaxie non écarté, et il doit être réalisé en milieu hospitalier (6).

ASPECTS THERAPEUTIQUES

Le traitement de l’APLV repose sur l’éviction des protéines lactées bovines. Un régime de remplacement est assuré par des substituts du lait ayant subi une hydrolyse extensive des protéines. Cependant, il peut aussi exister une allergie à ces hydrolysats de protéines, dans 1 à 2% des cas, probablement par présence de peptides de poids moléculaire supérieur à 5000 daltons dans certains hydrolysats de caséine et de protéines du lactosérum. On a pu proposer de réaliser des tests cutanés vis à vis des différents hydrolysats pour guider le choix, et également d’introduire en milieu hospitalier le substitut du lait proposé (32).

L’éviction totale des protéines est parfois difficile. A cet égard, les observations de Sampson sont démonstratives: le lait de vache a été incriminé dans deux cas sur sept d’anaphylaxie presque fatale chez des adolescents, par consommation de lait masqué dans un gâteau ou des céréales (31). Le lactose industriel, et à un degré moindre pharmaceutique, peut révéler la présence de caséine et de protéines du lactosérum (1). Les protéines du lait peuvent également être présentes dans des crèmes topiques (17), et des médicaments (30). Enfin, la caséine peut être utilisée sous forme de caséinate de sodium ou de calcium, comme dans les « hot-dog ». La législation n’impose pas de mentionner les différents constituants, ce qui rend compte d’accidents survenus avec certains produits industriels.

METHODES DE RÉ-INTRODUCTION

Les publications sur les modalités de ré-introduction sont peu nombreuses, et celles-ci varient d’une équipe à l’autre (20). La réintroduction est réalisée chez un enfant dont l’état clinique et nutritionnel est devenu satisfaisant, en milieu hospitalier et sous surveillance médicale. L’âge de première ré-introduction varie: 9 mois (4) à 18 mois 27). Il est en moyenne de 12 à 15 mois après le diagnostic de l’APLV, puisque statistiquement, il faut un an à un an et demi pour obtenir une guérison naturelle d’une allergie alimentaire à une protéine du lait.

Une ré-introduction rapidement progressive, sur 24 à 72 heures, est le plus communément pratiquée (Tableau I).

Tableau I : Exemple de ré-introduction du lait de vache
(ré-introduction simple).

J1 1 ml 3 ml 5 ml
J2 10 ml 30 ml 50 ml
J3 100 ml 150 ml

L’échec de cette ré-introduction conduit à repousser et à tenter de nouvelles ré-introductions de 6 mois en 6 mois (27). On a pu proposer de réaliser 3 ré-introductions par an (16). La tolérance au lait par voie orale, encore appelée « ré-introduction-accoutumance » ou désensibilisation par voie orale, est basée sur la connaissance empirique de la disparition de l’allergie à une plante par ingestion de ses feuilles, chez les indiens. Elle pourrait induire une suppression de la réponse humorale, au moins dans les modèles expérimentaux, mais en fait, on ne connait pas d’éléments relatifs à son mécanisme. La tolérance orale se schématise par l’ingestion de lait sous la forme de gouttes, à dose augmentée tous les jours pour arriver à sept millilitres au quatrième jour. Puis, une augmentation progressive de la posologie est réalisée à domicile. Plusieurs protocoles de progression sont utilisés (31,45) (Tableau II).

Tableau II: Exemples de Tolérance orale (ré-introduction-accoutumance).

Exemple 1
J1 1 goutte – 2 gttes – 4 gttes
J2 8 gttes – 16 gttes – 32 gttes
J3 64 gttes – 128 gttes
J4 7 ml
Puis, à domicile, augmentation d’1ml par jour, pendant 15 jours
Puis, augmentation de 2 ml par jour, pendant 15 jours
Puis, régime libre.
Exemple 2
J1 :  1 goutte, puis augmentation d’une goutte par jour, pendant 3 semaines
Puis, augmentation d’1 ml par semaine, pendant 2 mois,
Puis, augmentation de 10 ml par semaine, pendant 1 mois,
A 50 ml par jour, régime libre.
Exemple 3
1- Lait dilué au 1/10 J1 à J3 4 gttes / j
J4 à J6 6 gttes / j
J7 à J9 10 gttes / j
J10 à J12 12 gttes / j
2- Lait pur J 13 à J 15 1 gtte par jour
J16 à 18 2 gttes par jour
J19 à 21 4 gttes par jour
J 22 à 24 6 gttes par jour
J 25 à 27: 10 gttes par jour
J 28 à 30 16 gttes par jour
J 31 à 33 32 gttes par jour
J 34 à 36 48 gttes par jour
J 37 à 40 40 gouttes fois 2
J 41 à 44 40 gouttes fois 3
J 45 à 48 40 gouttes fois 4
J 49 à 52 50 gouttes fois 4
J53 à 56 60 gouttes fois 4
J 57 à 60 4,5 ml fois 3 par jour
J 61 à 64 5 ml fois 3
J 65 à 68 6 ml fois 3
J 69 à 72 5 ml fois 4
J 73 à 76 6 ml fois 4
J 77 à 80 7 ml fois 4
J 81 à 84 7 ml fois 4
J 85 à 88 9 ml fois 4
J 89 à 92 15 ml fois 4
J 93 à 96 15 ml fois 5
J 97 à 100 30 ml fois 3
J 101 à 104 50 ml fois 2

Les résultats sont bons, en dehors de la dermatite atopique (45).

En pratique, la désensibilisation est exceptionnellement réalisée, en dehors d’un risque vital, de l’impossibilité d’une éviction totale, ou lorsque l’allergie alimentaire complique la vie courante en compromettant l’insertion scolaire du jeune enfant (26). Il faut s’assurer d’un mécanisme IgE-médiée. La désensibilisation est débutée par voie sous-cutanée à concentrations très faibles. La dose initiale se situe à plusieurs dilutions au dessous de la réponse obtenue au prick-test. Lorsque la dose atteint le milligramme, le relais est pris par la voie orale. L’antigène le plus proche de la réalité immunologique doit être utilisé, bétalactoglobuline, alphalactalbumine au lieu du lait entier par exemple. L’ajustement et la surveillance du traitement est parfois délicat. Les résultats sont variables (20,26). Il est également possible d’effectuer une immunothérapie accélérée, selon le principe du semi-rush. On peut s’aider d’un traitement médicamenteux, tel que le cromoglycate disodique par voie orale (20). Une amélioration a été obtenue dans 3 cas sur 4 par Terki (41). On peut également associer un anti-histaminique à effet sérique spécifique.

EVOLUTION

L’allergie aux protéines du lait de vache guérit dans 80 à 90% des cas, d’autant qu’elle aura débuté précocément et que la ré-introduction sera suffisamment précoce. La plupart des enfants tolèrent le lait de vache avant l’âge de trois ans (2,4,19). Cependant, les résultats diffèrent avec les études, et il apparait 20 à 30% de formes rebelles, principalement dans les formes IgE-médiées et associées à d’autres allergies alimentaires (2,14,16). Ultérieurement, les enfants pourront développer d’autres manifestations d’atopie.

Notre expérience porte sur 60 enfants, 26 filles et 34 garçons atteints d’intolérance aux protéines du lait de vache diagnostiquées en moyenne à l’âge de 2 mois 7 jours (de 7 jours à 7 mois), et recontactés en moyenne 5 ans et demi après le diagnostic (de 13 mois à 14 ans 9 mois). Ces enfants ont tous des prick-tests et des IgE sériques spécifiques positifs pour une ou plusieurs protéines lactées bovines. L’allaitement maternel est noté pour les trois quart des enfants, ce qui coroborre les données de la littérature. Une atopie familiale est relevée chez 85% des enfants. Les manifestations cutanées sont prédominantes (71,6% des cas), suivies des manifestations digestives (45% des cas). Les signes respiratoires sont relevés dans 13,3% des cas et le choc anaphylactique est noté dans 11,6% des observations (Tableau III).

Tableau III : Manifestations initiales observées chez 60 enfants
allergiques aux protéines du lait de vache.

Nombre
Cutanées 43/60 71,6
Digestives 27/60 45
Respiratoires 8/60 13,3
Anaphylaxie 7/60 11,6

Nous avons pu constater 43 guérisons (71,6% des cas) et 17 allergies « fixées » (28,3% des cas). Dans le premier groupe, 13 enfants sur 43 ont développé des allergies alimentaires (12 fois à l’oeuf, 7 fois à l’arachide, 3 fois au poisson, 1 fois à la moutarde ou à la noisette); 10 enfants sur 43 ont manifesté un asthme ou une rhinite. Les formes fixées sont associées à une autre allergie alimentaire de façon significativement plus fréquente que les formes d’évolution favorable (p 0,004) (Tableau IV).

Tableau IV : Allergies alimentaires associées et évolution vers des signes respiratoires chez les allergiques aux protéines du lait de vache, en fonction de la tolérance au lait (p: test exact de Fisher).

  Tolérant % Non tolérant % P
N 43 71,6 17 28,3
Atopie 36 83,7 15 83,3 NS
AA associée 13 30,2 12 70,5 0,004
Oeuf 12 92,3 5 41,6
Arachide 7 53,8 1 8
Poisson 3 23 1 8
Moutarde 1 7,6
Noisette 1 7,6
Boeuf 2 4
Soja 1 3
Hydrolysat 1 2
Asthme, rhinite 10 23,2 11 64,7 0,003

Les formes « fixées » ont également évolué plus fréquemment vers des signes respiratoires, avec une différence significative entre les deux groupes (p 0,003). L’âge moyen de tolérance est de 19 mois, au terme de 1,6 réintroduction par enfant. Ceux qui ne tolèrent pas les protéines lactées bovines ont, en moyenne, bénéficié de 2,2 réintroduction par enfant (jusqu’à 10 réintroductions pour un enfant) (Tableau V).

Tableau V : Méthodes de réintroduction, évolution des paramètres immunologiques et manifestations initiales en fonction de la tolérance au lait de vache, chez 60 enfants allergiques aux protéines lactées bovines (p test exact de Fisher).

    Tolérant % Non tolérant % P
Age moyen de tolérance 19 mois
R. moyenne par enfant 1,6 (1 à 4) 2,2 (0 à 10)
Age 1ère R. (moyenne) 15 mois 15 mois NS
Réintroduction simple 56 24 NS
Tolérance orale 16 37 14 82,3 0,001
IgE et TC (augmentation) 7 16,2 7 41,1 0,036
Symptômes
  Cutanés 32 74,4 12 70,5 NS
  Digestifs 18 41,8 9 52,9 NS
  Respirat 5 11,6 5 29,4 NS
  Anaphyl 3 6,9 3 17,6 NS

Les deux groupes se différencient significativement sur l’évolutivité dans le temps des examens paracliniques, avec une élévation dans le temps du taux des IgE sériques spécifiques et/ou de la réactivité cutanée aux différentes protéines. Une réintroduction accoutumance a été effectuée de façon significativement plus importante dans le groupe des allergies « fixées » (Tableau V). Les manifestations initiales ne font pas apparaître de différence significative entre les deux groupes. L’étude de Bock réalisée chez 501 enfants, note que les 11 allergiques aux protéines du lait de vache sont tolérants à trois ans (4). Pour Jakobson, la tolérance est acquise dans 50% des cas à neuf mois, et une guérison définitive est obtenue à un an dans 90% des cas (2,15). Dans le travail de Bishop, réalisé chez 97 enfants allergiques aux protéines du lait de vache (test de provocation positif), avec un âge moyen au moment du diagnostic de seize mois, 28% des enfants sont guéris à deux ans, 56% à quatre ans et 78% à six ans. L’allergie aux protéines du lait de vache est associée dans 78% des cas à une autre allergie alimentaire: oeuf (58%), soja (47%) et arachide (34%). Ces enfants ont développé un asthme dans 40% des cas, une dermatite atopique dans 21% et une rhinite dans 43% (2).

Ainsi, la tolérance aux protéines lactées bovines varie de 38 à 100% des cas, selon les études (2, 3, 14, 16, 33, 34). Notre étude est comparable à celles d’Isolauri et de Schrander, en ce qui concerne le pourcentage d’allergie aux protéines du lait de vache rebelles, et l’association à d’autres allergies alimentaires (14, 34) (Tableau VI).

Tableau VI : Evolution de l’allergie aux protéines du lait de vache et allergie alimentaire associée chez l’enfant. N: nombre; APLV: allergie aux protéines du lait de vache; AA: allergie alimentaire; Obs. Pers.: observations personnelles.

  Bock Bishop James Isolauri Schrander Schrander Obs. Pers.
Années
1987
1990
1992
1992
1993
1993
1995
N total
501
80
1158
N suspects
72
211
N APLV
11
97
29
37
88
26
60
Tolérance
 à 1 an (%)
7
15
23
à 2 ans
28
33
56
à 3 ans
100
38
67
51
66
à 4 ans
56
67
75
70
à 5 ans
71
à 6 ans
78
Autres AA (%)
75
35
42
35

Les facteurs prédictifs d’une acquisition de la tolérance au lait seraient un taux initial d’IgE spécifiques bas et/ou diminuant sous régime d’éviction (3,13,39), une perte de la réactivité cutanée, un rapport IgE / IgG bas ou diminuant avec le temps (16) et l’absence d’autres allergies alimentaires associées (14). Par contre, ces auteurs n’ont pas noté de corrélation avec le taux d’IgG, d’IgG1 et d’IgG4 spécifiques (3,11,13,16).

PRÉVENTION

Le développement des maladies atopiques pourrait être influencé par le lait maternel, et le temps de la première exposition avec les protéines étrangères. Cette question reste controversée et non résolue (40). L’administration de protéines du lait de vache, à des doses qui entrainent une tolérance chez les rongeurs adultes, entraine une sensibilisation chez le rongeur nouveau-né, entre un et trois jours de vie (40). L’alimentation au sein seule, ou complétée avec un hydolysat de protéines, une diversification tardive après 6 mois et un retard d’introduction des aliments à risque parait protéger le développement de l’allergie aux protéines du lait de vache et de la dermatite atopique aux âges de 4, 6 et 7 ans (12, 36, 42, 44, 46). Toutefois, ces restrictions diététiques ne modifient pas l’évolution vers l’asthme et les sensibilisations respiratoires. D’autres facteurs, génétiques et environnementaux jouent probablement un rôle important. Des progrès sont nécessaires pour comprendre le mécanisme de la tolérance orale et pour assurer des mesures préventives efficaces.

RÉSUMÉ

L’allergie aux protéines du lait de vache (APLV) correspond à une hypersensibilité immunologique aux protéines lactées bovines. Le tableau clinique le plus typique est celui d’une urticaire aigüe survenant au sevrage. Le test de provocation, ou l’épreuve d’éviction-réintroduction authentifie l’APLV. Les modalités de réintroduction sont variables selon les équipes, et l’âge de première ré-introduction est en moyenne de 12 à 15 mois après le diagnostic. Notre expérience porte sur 60 enfants atteints d’APLV diagnostiquées en moyenne à l’âge de 2 mois 7 jours et recontactés en moyenne à 5 ans 6 mois. Nous avons pu constater 43 guérisons (71,6% des cas) et 17 allergies « fixées » (28,3% des cas). Une allergie alimentaire associée, une évolution vers des signes respiratoires, un taux d’IgE sériques spécifiques et/ou une réactivité cutanée à une ou plusieurs protéines du lait s’élevant dans le temps, sont les éléments notés dans le groupe des formes « fixées », avec une différence statistiquement significative entre les deux groupes. Une meilleure connaissance des mécanismes du développement des maladies atopiques pourra permettre d’assurer des mesures préventives efficaces.

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Publié le 15 avril 2013 - Mis à jour le 6 décembre 2016