Lait de vache, signes, rapport OMS

Allergie au lait de vache : signes cliniques des réactions IgE-médiées et non IgE-médiées

© E. Bidat Paris

L’allergie aux protéines du lait de vache (APLV) est définie par la présence de signes cliniques objectifs, déclenchés par l’exposition aux protéines du lait de vache, à une dose tolérée par les personnes « normales ». Le mécanisme sous-tendant cette réaction doit être immunologique, à médiation humorale ou cellulaire, ou en associant les deux types de réactions (encadré). Les réactions de type I sont les mieux caractérisées. Les trois autres types, collectivement désignés comme les allergies non immédiates, tardives, non IgE-médiées, ont été identifiées plus récemment et sont moins bien connues.
(voir aussi Allergie au lait de vache )

Les réactions allergiques IgE-médiées
au lait de vache

1. Les réactions cutanées

sont les plus courantes dans l’APLV. Le plus souvent il s’agit d’une urticaire. Elles peuvent également comprendre des éruptions maculo-papuleuses généralisées, un eczéma, un œdème de Quincke. Les symptômes sont liés à l’ingestion du lait de vache ou surviennent lors du contacts des protéines du lait sur la peau.

2. L’anaphylaxie

est la forme la plus sévère de l’APLV. Il s’agit d’une réaction allergique généralisée potentiellement mortelle. Typiquement, les symptômes allergiques surviennent dans les minutes suivant la consommation de lait de vache. Ils comprennent des signes cutanés associés à l’atteinte d’un ou plusieurs autres organes cibles : tractus gastro-intestinal, voies respiratoires et/ou système cardiovasculaire.

L’anaphylaxie peut également être provoquée par l’exercice. Les patients consomment le lait sans problème, pratiquent des exercices sans problème, mais s’ils consomment du lait avant un exercice, l’anaphylaxie apparaît. Dans plusieurs séries, 11 à 28 % des réactions anaphylactiques seraient en rapport avec une APLV. Le lait serait responsable de près de 11 % des réactions anaphylactiques fatales.

3. Les réactions gastro-intestinales

concernent l’appareil digestif, de la bouche à la partie terminale du colon. Après l’ingestion de lait, des symptômes immédiats, semblables au syndrome d’allergie orale, peuvent se produire. Le premier signe est un prurit des lèvres, parfois associé à un gonflement des lèvres, de la langue, et à une sensation de serrement dans la gorge. Les symptômes impliquant l’estomac et l’intestin supérieur sont les nausées, les vomissements et les douleurs. Les symptômes impliquant la partie inférieure des voies intestinales sont les douleurs abdominales, la diarrhée et parfois du sang dans les selles.

4. Les symptômes respiratoires

sont rarement isolés dans l’APLV. Mais un prurit nasal, une obstruction nasale, une rhinorhée et des éternuements, surviennent chez environ 70 % des enfants qui ont un test de provocation par voie orale au lait de vache positif. Les autres symptômes respiratoires, par exemple une respiration sifflante, une dyspnée et une oppression thoracique, sont moins fréquents, mais plus graves. Dans l’allergie alimentaire, l’asthme est responsable des réactions très sévères et mortelles. L’asthme et la rhinite peuvent se développer après l’ingestion de lait, mais aussi après l’inhalation de poudre de lait ou de vapeurs de lait bouillant.

L’APLV IgE médiée peut donc se présenter avec une variété de symptômes, de la rougeur banale au choc anaphylactique mortel. Devant des signes en apparence banaux, comme une urticaire localisée, un diagnostic précis est indispensable, l’évolution vers des manifestations plus sévères est imprévisible.

 

L’intolérance au lactose, n’ayant pas un mécanisme immunologique, n’est pas une réaction allergique. L’intolérance au lactose est l’incapacité à digérer le lactose (sucre de lait) en raison de l’absence ou de la quantité insuffisante d’enzymes digestives : les lactases. Le lactose reste ainsi dans le tube digestif et est métabolisé par certains germes avec production de gaz et de composants expliquant les symptômes. Le déficit n’est cependant jamais absolu, permettant l’absorption d’une quantité limitée de lait sans que le sujet se plaigne de symptômes. Les signes cliniques sont principalement digestifs, avec ballonnement, douleurs abdominales, selles molles. C’est un diagnostic différentiel de l’allergie aux protéines du lait de vache. Dans cette situation il est inutile de supprimer les protéines du lait de vache, mais il faut proposer un régime pauvre en lactose.

 

Les réactions allergiques non IgE-médiées
au lait de vache

Les symptômes se développent généralement une à plusieurs heures ou plusieurs jours après l’ingestion de lait de vache. Il n’y a pas de tests fiables de laboratoire pour diagnostiquer les réactions retardées, non IgE-médiées. La majorité des signes sont gastro-intestinaux, mais les manifestations touchant la peau et les voies respiratoires peuvent également se produire.

Les symptômes gastro-intestinaux sont divers : spasme crico-pharyngée, reflux gastro-œsophagien, œsophagite à éosinophiles, syndrome d’entérocolite induite par les protéines de lait, entéropathie ou gastro-entérite, proctocolite, constipation et syndrome du côlon irritable. Les signes gastro-intestinaux de l’APLV comportent souvent des nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée. Dans les formes chroniques on observe une malabsorption, un retard de croissance ou une perte de poids.

1. Le spasme crico-pharyngé

est une manifestation rare de l’APLV. Ce trouble de la motilité crico-pharyngien est le résultat de la constriction asynchrone des muscles du pharynx et/ou du sphincter œsophagien supérieur et a été associé avec une APLV chez quelques nourrissons.

2. L’œsophagite à éosinophiles allergique

est plus courante, ou mieux reconnue depuis 10 ans. Elle se caractérise par une dysphagie, des douleurs thoraciques et abdominales, des impactions alimentaires avec un refus de manger et, dans les cas plus sévères, un retard de croissance ou une perte de poids ne répondant pas aux médicaments anti-reflux. De nombreux patients présentant une œsophagite à éosinophiles ont des anticorps IgE spécifiques vis-à-vis de certains aliments et environnementaux. Mais l’inflammation de l’œsophage est en grande partie secondaire à des mécanismes non IgE-médiés.

3. Le syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA)

est souvent en rapport avec une allergie aux protéines du lait de vache. Cette forme d’allergie non IgE-médiée se développe 1 à 3 heures après l’ingestion de protéines du lait et provoque des vomissements répétés, explosifs, une hypotonie, une pâleur et parfois une hypotension et une diarrhée. Le SEIPA se produit fréquemment lors de la première introduction de lait de vache dans l’alimentation. Une guérison apparait habituellement dans les premières années de vie.

4. L’entéropathie induite par les protéines du lait de vache

est une maladie rare qui associe une diarrhée, l’absence de prise de poids, parfois des vomissements, une hypoprotéinémie et des selles striées de sang. Elle disparaît habituellement dans les premières années de vie.

5. La rectocolite induite par le lait de vache

est une affection relativement bénigne entraînant un saignement rectal de faible abondance et de la diarrhée chez un bébé par ailleurs en bonne santé. La majorité des nourrissons atteints de ce trouble sont souvent nourris au lait maternel et les symptômes disparaissent généralement lorsque le lait est éliminé de l’alimentation de la mère. Comme pour les autres manifestations gastro-intestinales non IgE-médiées, ce trouble disparait généralement dans les premières années de la vie.

6. Des coliques

(irritabilité, agitation, pleurs qui surviennent par paroxysme et qui persistent plus de 3 heures par jour, plus de 3 jours par semaine et pendant au moins 3 semaines),
et une constipation sont parfois associées à une forme non IgE-mediée d’APLV. Les signes disparaissent dans la première année ou deuxième année de vie.

7. Les symptômes cutanés

sont avant tout représentés par l’eczéma survenant suite à l’ingestion ou au contact avec le lait de vache. L’eczéma peut impliquer à la fois des mécanismes IgE et non IgE-médiés. Jusqu’à un tiers des enfants présentant un eczéma modéré à sévère présente une allergie alimentaire. Le lait de vache est le deuxième aliment en cause dans cette population.

8. Le syndrome de Heiner

est une forme très rare de d’hémosidérose, pulmonaire secondaire à une APLV. Les jeunes enfants présentent une toux chronique, une tachypnée, une respiration sifflante, des râles, des fièvres récurrentes, un retard de croissance et, à la radiographie de thorax, généralement des infiltrats pulmonaires récurrents. Des anticorps précipitants du lait sont parfois détectés dans le sérum et les symptômes se résolvent parfois avec l’élimination du lait et des produits laitiers.

L’APLV peut donc se présenter avec une variété de symptômes… reflétant une variété des mécanismes allergiques, IgE-médiée, non IgE-médiée ou mixte. Un historique détaillé, des tests, des examens de laboratoire permettent généralement aux cliniciens de poser le diagnostic correct.

 

L’APLV peut être médiée par l’un des quatre types de réactions immunologiques décrits par Gell et Coombs :

  • type I ou hypersensibilité IgE-médiée,
  • type II (réactions cytotoxiques),
  • type III (réactions d’Arthus),
  • type IV (réactions retardée des cellules T).

 

Références

1. Alessandro Fiocchi et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. WAO Journal avril 2010 : 57-161. http://www.worldallergy.org/publications/WAO_DRACMA_guidelines.pdf

2. http://fr.wikipedia.org/wiki/Intolérance_au_lactose

 

Publié le 15 avril 2013 - Mis à jour le 15 avril 2013