Allergie aux protéines du lait de vache : Immunothérapie des formes persistantes

L’immunothérapie spécifique des formes persistantes

Etienne Bidat.

En allergologie, c’est dans le domaine de l’allergie alimentaire que les connaissances évoluent le plus rapidement. Les 20 dernières années ont été très marquées par la standardisation des procédures diagnostiques, en essayant d’alléger les examens permettant d’aboutir à un diagnostic de forte présomption ou de certitude. Depuis quelques années, toutes les équipes dans le monde s’orientent vers la recherche de traitement permettant d’obtenir une guérison, ou au moins une meilleure tolérance lors de l’ingestion de petite quantité de l’aliment allergisant. Pour le lait les premiers résultats sont très prometteurs, il faut maintenant affiner les techniques et mieux cibler quelle technique proposer en fonction du profil du patient. Certaines techniques sont déjà rentrées dans la pratique courante des équipes rompues à l’allergie alimentaires de l’enfant, d’autres sont en cours d’évaluation.

L’allergie aux protéines du lait de vache (APLV) peut perdurer

Chez les enfants ayant une APLV IgE-médiée l’acquisition de tolérance au lait est obtenue spontanément chez 74% des enfants à l’âge de 5 ans et chez 85% à 8,6 ans. Entre les âges de 5 ans et 8,6 ans, seuls 11% voient leur APLV disparaître [1]. Quand l’enfant grandit, que l’allergie alimentaire perdure, il est tentant d’essayer d’améliorer ou de faire disparaître cette allergie par une immunothérapie à l’aliment en cause. L’objectif est d’aboutir à une désensibilisation (la quantité d’aliment qui déclenche une réaction est augmentée), ou mieux à une tolérance à cet aliment (l’enfant est guéri de l’allergie).

L’immunothérapie par voie orale au lait de vache (IT LV)

Dans l’IT par voie orale au LV, des quantités croissantes de LV sont ingérées tous les jours, avec une dose d’entretien variable suivant les protocoles. L’évolution de l’allergie alimentaire est appréciée après l’ingestion de la dose d’entretien pendant une durée de 5 à 24 mois suivant les études (tableau 1). Une tolérance est obtenue chez environ 70% des patients, cependant les effets secondaires sont fréquents et le protocole est interrompu chez un nombre significatif de patients en raison d’effets secondaires sévères. La première étude contrôlée d’IT par voie orale concerne 25 enfants allergiques au lait de vache ou à l’œuf  [7]. Cette IT permet d’augmenter le seuil de tolérance des aliments, mais au prix d’effets secondaires observés chez tous les enfants dans la phase ascendante ou d’entretien. Différents facteurs comme l’exercice, les infections respiratoires, le compte pollinique sont associés à une augmentation des effets secondaires. Soixante quatre pour cent des enfants tolèrent la dose d’entretien. Mais après deux mois de nouvelle éviction de l’aliment, seulement 36 % des enfants restent tolérant au lait ou à l’œuf. Durant la même période 35 % des enfants du groupe contrôle deviennent tolérants à l’aliment.

Deux études randomisées, contrôlées, se sont intéressées aux enfants réagissant à des très petites doses de protéines de lait de vache [9, 10]. La phase de progression initiale s’est faite en hospitalisation et les augmentations de doses sous surveillance médicale. Les résultats sont très en faveur du groupe traité dans les deux études. Néanmoins pour certains enfants il n’est pas possible d’augmenter les doses, d’autres enfants répondent partiellement et, enfin, ces résultats sont obtenus au prix d’effets secondaires non négligeables. Deux autres études n’ont pas de groupe contrôle. Une revue récente de la littérature a synthétisé les différents essais d’IT par voie orale, nous présentons les résultats pour le lait de vache dans le tableau 1 [18].

Tableau 1 : IT par voie orale au lait de vache, adapté de [18]

Auteurs

dose entretien
(ml/j)

Durée
(mois)

Témoins

Succès

Longo

4,95-150

12

pas tt

27/30

Patriarca

128

6-8

non

12/18

Skripak

15

5-8

placebo

12/13

Staden

99-247

18-24

pas tt

16/25

Zapatero

39-247

8-12

non

16/18

Pas tt : le groupe contrôle n’a pas de traitement, il est alors comparé: l’évolution sous ITLV à l’évolution naturelle de l’allergie au lait de vache.

L’immunothérapie par voie sublinguale
au lait de vache (IT SL LV)

Dans l’ IT par voie sub linguale au LV des petites quantités de lait de vache sont déposées sous la langue, gardées deux minutes puis dégluties. La procédure est identique à celle de la désensibilisation aux pollens ou acariens. Après 6 mois de ce traitement, l’évolution de l’allergie est appréciée par un nouveau test de provocation à l’aliment. Dans une étude préliminaire [17], l’IT SL LV a permis une guérison chez 50% des patients. Il s’agissait de 8 enfants, d’âge moyen 9,3 ans (6 à 17 ans) ayant une APLV IgE-médiée. La dose réactive était déterminée avant le traitement et après 6 mois de traitement par un dosage des IgE spécifiques au lait et un test de provocation par voie orale (TPO) déterminant la dose réactive. De 0 à 6 mois, les enfants bénéficiaient d’une désensibilisation sublinguale avec 0,1 à 0,8 mL de lait de vache sous la langue tous les jours (dose toujours inférieure à la dose réactive). Un enfant est sorti de l’étude. Parmi les 7 restants, 4 ont pu normaliser leur régime, 2 ont amélioré leur dose réactive (de 8mL à 93mL et de 14mL à 44 mL). Un enfant n’a pas amélioré sa dose réactive, mais n’avait pas suivi le protocole régulièrement et avait arrêté le mois précédant le deuxième TPO. Aucun effet secondaire n’a été noté. Les IgE spécifiques de la caséine ont baissé chez 5 enfants et augmenté chez un en dépit d’une amélioration de la dose réactive au lait.

Suite à ce travail, un protocole de recherche en soins courants a été initié. Cette étude est en cours. Une analyse intermédiaire montre qu’après 6 mois la dose réactive cumulée augmente dans le groupe IT SL LV, elle est inchangée dans le groupe évolution naturelle. L’amplitude de l’augmentation est identique à celle observée lors des IT par voie orale, mais sans les effets secondaires. Ces premiers résultats encourageants sont à confirmer par l’étude à 12 et 24 mois. Il semble déjà, dans cette analyse intermédiaire, que certains enfants sont devenus tolérants au LV, d’autres n’ont vu qu’augmenter leur seuil réactogène.

IT par voie sub linguale ou par voie orale, que choisir ?

il n’existe pas d’étude publiée comparant, pour le lait de vache, ces deux techniques. Si l’efficacité de la voie sublinguale est confirmée, son intérêt par rapport à l’IT classique par ingestion orale est essentiellement de rester à des doses de lait inférieures à la dose réactive et donc de limiter les effets secondaires potentiels à domicile. Lors de l’induction de tolérance classique, il est fréquent d’observer des réactions allergiques lors de la phase de progression hospitalière, mais aussi à domicile. Par ailleurs, la voie sublinguale est plus facile à mettre en œuvre et se pratique à domicile. L’IT par ingestion orale débute en hospitalisation, du moins pour les patients réagissant à des petites doses.

Il est possible que ces deux techniques soient complémentaires, s’adressant à des profils de patients différents qu’il faudra définir. Très certainement ces deux techniques se compléteront pour certains patients, début par l’ IT SL LV, puis une fois la DCR augmentée, passage à l’IT par voie orale.

Tous les patients ne répondent pas à l’IT, le profil des « répondeurs » est aussi à préciser. Dans notre pratique, s’il est relativement facile d’augmenter la DCR au lait de vache par les différentes techniques d’IT, il est plus difficile de maintenir le seuil de tolérance nouvellement acquis, et plus encore de normaliser le régime et d’acquérir une tolérance vraie au lait de vache. Il est souhaitable, pour chacune des techniques, de définir les paramètres prédictifs d’une réponse favorable et de l’acquisition de la tolérance.

Améliorer la dose de LV tolérée par les enfants

Quand l’APLV perdure au delà de 5 ans, la chance de guérison spontanée est faible. L’immunothérapie au lait de vache permet d’améliorer la dose de LV tolérée, ou parfois d’obtenir une réelle guérison.
L’immunothérapie a été étudiée par ingestion orale de dose progressivement croissante de LV, avec des bons résultats, mais des effets secondaires constants.
L’immunothérapie par voie sublinguale au LV est en cours d’étude, les premiers résultats sont prometteurs.

RÉFÉRENCES

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  2. Pasteur Vallery Radot, Blamoutier P. Un cas d’allergie au lait avec phénomène de grand choc chez un adulte. Sem Hôp Paris 1956;32:2841-3.
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  9. Longo G, Barbi E, Berti I, Meneghetti R, Pittalis A, Ronfani L, Ventura A. Specific oral tolerance induction in children with very severe cow’s milk-induced Reactions. J Allergy Clin Immunol 2008;121:343-7.
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  18. Skripak JM, Wood RA. Mammalian milk allergy : avoidance stratégies and oral desensitization. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009; 9;259-64.

 

 

Publié le 15 avril 2013 - Mis à jour le 6 décembre 2016