Gêne respiratoire, asthme ou ?

Etienne Bidat.

11 avril 2019

Les premiers motifs de consultation en pneumologie pédiatrique sont les signes respiratoires chroniques (durant depuis plus de 4 semaines). Les principales plaintes sont la toux, les gênes respiratoires, les sifflements. La première étape est de  porter un diagnostic. La démarche repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique, la mesure du souffle et parfois sur la prescription d’examens complémentaires ciblés. Les principales causes de toux et gênes respiratoires chroniques chez l’enfant sont bien connues 

Principales causes de toux et  gênes respiratoires chroniques chez l’enfant : 

asthme,  

toux équivalente d’asthme, 

infections ORL répétées, 

hyperréactivité bronchique post infectieuse, 

coqueluche, 

bronchite bactérienne persistante, 

reflux gastro-oesophagien ?

désordres respiratoires somatoformes (DRS). 

Une étiologie organique n’est pas toujours identifiée. Les désordres respiratoires somatoformes (DRS),  non organiques, sont alors souvent en cause, isolés ou associés à une pathologie organique, avant tout l’asthme. Ces DRS sont très fréquents en consultation de pneumologie pédiatrique. Ils sont désespérants pour la famille, ils altèrent la qualité de vie, ils peuvent conduire jusqu’à la déscolarisation. Il faut savoir y penser, les reconnaître et proposer une prise en charge qui sera acceptée.

Les désordres respiratoires somatoformes 

Les DRS  sont variés. Ils s’intègrent suivant la classification internationale des maladies (CIM10)  dans les troubles somatoformes. Ces troubles ont pour caractéristique essentielle « l’apparition de symptômes physiques associés à une quête médicale incessante, persistant en dépit de bilans négatifs et de déclarations faites par les médecins selon lesquels les symptômes n’ont aucune base organique. S’il existe un trouble physique authentique, ce dernier ne permet pas de rendre compte ni de la nature ou de la gravité des symptômes, ni de la détresse ou des préoccupations du sujet». Les DRS ont reçu différentes appellations (1,2)

Différentes appellations des DRS  (1, 2) : 

dysfonctionnement respiratoire, 

désordre respiratoire fonctionnel, 

gêne respiratoire ou toux psychogénique, 

gêne respiratoire comportementale, 

toux d’habitude, 

toux psychogénique, 

toux tic.

Il est tenté de les classifier dans le but d’adapter la prise en charge à chacun des troubles (3) ou dans une optique physiopathologique (4). Certains classifient les dysfonctionnements respiratoires en fonction des mouvements abdominaux et de la cage thoracique lors de la respiration (4). Il est distingué le syndrome d’hyperventilation, les inspirations profondes périodiques, la respiration thoracique prédominante, l’expiration abdominale forcée, l’asynchronisme thoraco abdominale (4). Plus récemment il est   proposé (5) de modifier certaines appellations, la toux d’habitude devient toux tic,  la toux psychogénique (qui intègre le syndrome d’hyperventilation et la dyskinésie épisodique laryngée) s’intègre au trouble de symptôme somatique. Cette nouvelle classification a pour objectif d’être en accord avec la classification DSM 5 (Diagnostic ans Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition). Nous garderons l’appellation de désordres respiratoires somatoformes (CIM10) et la classification proposée par Grüber C et al (3).

Une pathologie très fréquente

Parmi les DRS, le syndrome d’hyperventilation (SHV) est le plus fréquent et le mieux connu. Malgré l’absence d’étalon or diagnostique on estime qu’il touche 6-10% de la population générale (6). Chez les asthmatiques adultes, pris en charge par un médecin généraliste, il concernerait 35% des femmes, 20% des hommes (7). Dans le suivi d’asthmatiques adultes, en pneumologie, la prévalence serait de 36% (8). Chez l’enfant et l’adolescent asthmatique sévère ou difficile à contrôler la prévalence du SHV, diagnostiqué par questionnaire de Nijmegenest estimée à 5%. Mais il est retrouvé chez 90,9% des asthmatiques non contrôlés (4).

Questionnaire de Nijmeggen :

douleur thoracique, 

sensation de tension, 

flou de la vue, vertige, 

confusion ou perte de contact avec la réalité, 

respiration rapide ou profonde, 

respiration courte, 

oppression thoracique, 

ballonnement épigastrique, 

fourmillements des extrémités supérieures, 

manque d’air, 

difficulté à respirer profondément, 

raideur ou crampes des doigts et des mains,

crispation des lèvres,

froideur des extrémités,

palpitations,

anxiété.

Chaque signe est coté de 0 à 4 : 0 : jamais ; 1 : rarement ; 2 : quelques fois ; 3 : souvent ; 4 : très souvent. Un score supérieur à 23 est en faveur du SHV.

D’après VanDixHorn J, Duivenvoorden HJ. Efficacy of Nijmeggen questionnaire in recognition of the hyperventilation syndrome. Journal of Psychosomatic Research 1985;29:199-206.

 Afin de faciliter sa reconnaissance chez l’enfant nous avons élaboré un questionnaire, le SHAPE (9).  Dans une population d’enfant et d’adolescent la prévalence du SHV, apprécié par le SHAPE, est, en région parisienne, de 18,6% en population non asthmatique et de 50% chez les asthmatiques (10). Cette pathologie envahit nos consultations de pneumologie pédiatrique. La prévalence des autres DRS n’est pas connue.

Questionnaire SHAPE chez l’enfant. Les patients, ou leurs parents indiquent l’intensité ressentie de chaque signe au cours des 2 mois précédents. Un score supérieur à 24 est en faveur du diagnostic de SHV (8).

 « Jamais ou presque jamais » « Quelquefois »   « Souvent ou très souvent » 
    
    
Raclement de gorge036
Toux le jour036
Toux au coucher036
Boule dans la gorge036
Blocage de la respiration036
    
    
Difficulté à prendre une inspiration012
Soupir012
    
    
    
Anxiété036
Difficulté d’endormissement036
Maux de tête036
Crampes036
Gonflement du ventre036
    
    
Douleurs articulaires012
Maux de ventre012
Douleurs changeantes012
Réveils nocturnes012
Peau qui gratte012
TOTAL PAR COLONNE 0  
SCORE TOTAL   

Des présentations variées

Les toux d’habitudes ou toux ticprésentent des stéréotypies pour un individu. Elles peuvent être produite sur demande, disparaissent à la distraction ou dans le sommeil profond, ne sont pas améliorées ou améliorées transitoirement par les traitements pharmacologiques (3). La plainte exprimée par la famille et l’enfant, motif de la consultation, est une toux.

Les soupirs profondspeuvent être isolés ou répétés. La fréquence respiratoire reste normale, c’est surtout l’effort respiratoire qui gêne, plus que la détresse respiratoire. Ils ne gênent pas le sommeil (3). La plainte exprimée par la famille et l’enfant, motif de la consultation, est une gêne respiratoire.

Le SHVest caractérisé par une variété de signes somatiques affectant plusieurs systèmes. C’est la forme chronique qui nous intéresse. La forme aiguë correspond à l’ancienne spasmophilie.Les signes concernent plusieurs appareils : respiratoire, musculo-squelettique, cutané, cardio-vasculaire, digestif … Ces signes peuvent être récurrents ou continus, avec occasionnellement une majoration. L’intensité est variable, de discrète à sévère. Tous les signes peuvent coexister, mais parfois ils sont isolés. Le diagnostic est alors plus difficile, parfois porté après plus de 10 ans d’évolution. Nous sommes bien sûr surtout concernés par les signes respiratoires du syndrome d’hyperventilation. Une étude que nous avions menée, montre, que chez l’enfant et l’adolescent, cinqsignes respiratoires majeurs apparaissent : raclement de gorge, reniflements, difficulté à prendre une inspiration, soupirs, bâillements. La toux est souvent présente, mais n’est pas spécifique à cette pathologie. Cinq signes extra-respiratoires majeurs sont isolés : anxiété, difficulté d’endormissement, fatigue générale, maux de ventre, douleurs dans les articulations (11). En consultation de pneumologie pédiatrique, la plainte exprimée par la famille et l’enfant, motif de la consultation, est une gêne respiratoire, un blocage respiratoire, des raclements, parfois une toux.

La dyskinésie épisodique laryngée(DEL)  est une entité à part, tant dans sa présentation que sa prise en charge (2). Elle se manifeste par des accès de dyspnée, sifflements, toux, stridor, liés à une obstruction des voies aériennes supérieures par un trouble moteur des cordes vocales, variable dans le temps. Après investigations appropriées, ces anomalies ne peuvent pas  être expliquées par un trouble organique connu. Les premières observations publiées sont souvent dramatiques, le délai diagnostique est long, en moyenne 36 mois, avec un maximum de 24 ans. Le plus souvent  la DEL est confondue avec de l’asthme. 

L’attaque de paniquepeut avoir une symptomatologie respiratoire dominante. 

Critères DSM IV R d’une attaque de panique

Une période bien délimitée de crainte ou de malaise intenses,  dans laquelle au minimum quatre des symptômes suivants sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de dix minutes :

1)      Palpitations, battement de cœur ou accélération du rythme cardiaque.

2)      Transpiration.

3)      Tremblements ou secousses musculaires.

4)      Sensations de « souffle coupé » ou impression d’étouffement.

5)      Sensation d’étranglement.

6)      Douleur ou gêne thoracique.

7)      Nausée ou gêne abdominale.

8)      Sensation de vertige, d’instabilité, de tête vide ou impression d’évanouissement.

9)      Déréalisation « sentiment d’irréalité » ou dépersonnalisation « être détaché de soi ».

10)  Peur de perdre le contrôle ou de devenir fou.

11)  Peur de mourir.

12)  paresthésies « sensations d’engourdissement ou de picotements ».

13)  Frissons ou bouffées de chaleur.

Prise en charge des DRS

Une fois le diagnostic porté se pose le problème de la prise en charge. Une revue de 18 études comprenant 223 patients (90% d’enfants et adolescents) analyse les différentes techniques de prise en charge proposées pour les DRS. Les techniques utilisées sont principalement non pharmacologiques. Ce sont l’hypnose, les suggestions éventuellement couplées à la distraction, les conseils, la réassurance basée sur des explications de la pathologie, la relaxation, l’adressage à un psychologue ou psychothérapeute (1). L’hypnose a permis de résoudre la toux chez 78% des patients, la suggestion (non associée à l’hypnose) dans 96%. Toutes ces études présentent des défaillances méthodologiques, il n’existe pas de groupe contrôle.

En 2002 Ran D. Anbar, pneumo-pédiatre formé à l’hypnose, propose pour les pathologies rencontrées en consultation de pneumo pédiatrie, comprenant les DRS, une séance d’hypnose formelle de 45 minutes. Cette séance, le plus souvent unique, est généralement poursuivie par des « rappels » intégrés à la consultation habituelle de suivi de pneumologie pédiatrique (12). Nous nous sommes inspirés de ces travaux pour proposer un protocole en hypnose conversationnelle pour les toux d’habitude ou toux tic, le syndrome d’hyperventilation et les soupirs profonds(13). 

La dyskinésie épisodique laryngée (DEL) est une entité à part, tant dans sa présentation que dans sa prise en charge (2).  Dans notre expérience la DEL ne peut pas être prise en charge lors d’une séance brève. Le traitement de la DEL est long et difficile. Durant la crise, une attitude rassurante, l’explication du mécanisme du trouble, une relaxation respiratoire, associée ou non à l’administration de tranquillisant voir de neuroleptiques, suffit le plus souvent à faire cesser les symptômes. Le traitement de fond nécessite une approche multidisciplinaire pouvant inclure les médecins, les psychiatres, et les orthophonistes. 

Les attaques de paniques sont surtout vues dans les services d’urgences, elle bénéficient en phase aigue de réassurance, voir d’un sédatif.

Références :

  1. Haydour Q, Alahdab F, Farah M, Barrionuevo P, Vertigan AE, Newcombe PA, Pringsheim T, Chang AB, Rubin BK, McGarvey L, Weir KA, Altman KW, Feinstein A, Murad MH, Irwin RS. Management and diagnosis of psychogenic cough, habit cough, and tic cough: a systematic review. Chest. 2014;146:355-72.
  2. Boulding R, Stacey R, Niven R, Fowler SJ. Dysfunctional breathing: a review of the literature and proposal for classification. Eur Respir Rev. 2016;25:287-94. 
  3. Grüber C, Lehmann C, Weiss C, Niggemann B. Somatoform respiratory disorders in children and adolescents-proposals for a practical approach to definition and classification. Pediatr Pulmonol. 2012;47:199-205.
  4. de Groot EP, Duiverman EJ, Brand PL. Dysfunctional breathing in children with asthma: a rare but relevant comorbidity. Eur Respir J. 2013;41:1068-73. 
  5. Vertigan AE, Murad MH, Pringsheim T, Feinstein A, Chang AB, Newcombe PA, Rubin BK, McGarvey LP, Weir K, Altman KW, Weinberger M, Irwin RS; CHEST Expert Cough Panel. Somatic Cough Syndrome (Previously Referred to as Psychogenic Cough) and Tic Cough (Previously Referred to as Habit Cough) in Adults and Children: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2015;148:24-31.
  6. Lum LC. Hyperventilation : the tip of an iceberg. J Psychosom Res 1975;19:375-83.
  7. Thomas M, Mc Kinley AK, Frieman E et al. Prevalence of disfunctionnal breathing in patients treated for asthma in primary care: cross sectionnal survey. BMJ 2001;322:1098-100.
  8. Martinez-Moragon E, Perpina M, Belloch A, et al. Prevalence of hyperventilation syndrome in patients treated for asthma in a pulmonology clinic. Arch Broncopneumol 2005;41:267–71. 
  9. Sznajder M, Stheneur C, Baranes T, Fermanian C, Rossignol B, Chevallier B, Bidat E. Diagnostic value of the SHAPE questionnaire in recognition of the hyperventilation syndrome in children: a pilot study. Arch Pediatr. 2009;16:1118-23.
  10. 10.  Gridina I, Bidat E, Chevallier B, Stheneur C. Prevalence du syndrome d’hyperventilation chronique  chez les enfants et les adolescents. Archives de Pédiatrie 2013;20:265-8.
  11. Bidat E, Sznajder M, Fermanian C, Guichoux-Treps N, Feuillet-Dassonval C, Baranes T, Rossignol B, Stheneur C. Elaboration d’un questionnaire diagnostique du syndrome d’hyperventilation chez l’enfant. Rev Mal Respir 2008;25:829-38.
  12. Anbar RD.  Hypnosis in pediatrics: applications at a pediatric pulmonary center. BMC Pediatr. 2002 Dec 3;2:11. Epub 2002 Dec 3.
  13. Bidat E. consultation de pneumologie pédiatrique, apport de l’hypnose conversationnelle. Médecine&enfance 2017;37:51-56.

Publié le 11 avril 2019 - Mis à jour le 11 avril 2019