Syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires

Une forme méconnue d’allergie alimentaire

© E. Bidat*, M. Chaabane**

* Service de Pédiatrie, Hôpital Ambroise Paré, Assistance Publique Hôpitaux de Paris (AP-HP), 9, avenue du général de Gaulle 92104 Boulogne cedex.
**Service de Néonatologie, Département mère-enfant, Centre Hospitalier Sud Essonne 26, avenue Charles de Gaulle B.P. 107 Etampes cedex 02

Le syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires (SEIPA) est une réaction allergique alimentaire trop souvent méconnue. Il se manifeste habituellement par des signes digestifs retardés après l’ingestion de lait de vache, de protéines de soja ou de riz. Ces réactions apparaissent souvent tôt dans le premier mois de la vie et régressent sous régime d’exclusion. Le diagnostic est difficile et tardif devant des symptômes non spécifiques, d’autant que les différents tests d’allergologie sont tous négatifs. Le test de provocation par voie orale (TPO) est le seul examen qui permet de confirmer le diagnostic. Le traitement consiste en un régime d’exclusion. La prise en charge d’une réaction sévère nécessite un remplissage vasculaire et ce qui est particulier à cette pathologie un traitement corticoïde en intraveineux. Cette pathologie n’a rien à voir avec l’entérocolite ulcéro nécrosante du nouveau né.
(voir aussi Allergie au lait de vache )

 

Syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires (SEIPA)

Le syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA) est une entité particulière d’allergie alimentaire avec des manifestations principalement digestives. Ce syndrome a été décrit il y a une dizaine d’année. Son diagnostic est souvent effectué avec retard, surtout dans les formes cliniques à début insidieux. Cette pathologie n’est pas exceptionnelle. Dans le suivi récent d’une cohorte depuis la naissance, l’incidence dans la première année de vie du SEIPA pour le lait de vache est de 0,34%, alors que celle de l’allergie alimentaire IgE médiée à ce même aliment est de 0,5% durant la même période.

Les signes

Les signes du SEIPA sont avant tout digestifs. Dans notre expérience il s’agit avant tout de vomissements souvent itératifs, en jet, débutant plus d’une heure après l’ingestion de l’aliment en cause. Une diarrhée peut suivre les vomissements. Dans les formes les plus sévères les vomissements sont responsables d’un choc hypovolémique.

Signes d’appel du SEIPA rapportés dans la littérature

les signes d’appel
Pour le lait
Pour un aliment solide
Nombre de réactions

184

66
vomissement
45 (24%)
62 (93%)
diarrhée
53 (29%)
27 (41%)
rectorragie
14 (8%)

4 (6%)

léthargie
10 (5%)
21 (31%)
déshydratation +/- acidose
24 (13%)
11 (17%)
retard de croissance
20 (11%)
0
tableau « infectieux »
12 (6%)
17 (26%)
méthémoglobinémie
3 (1.5%)
0
hospitalisation
24 (13%)
24 (36%)

 

Deux formes cliniques sont possibles.

La forme aiguë se voit surtout avec les aliments solides, ou à la suite d’une réintroduction du lait après une période de sevrage. Elle est caractérisée par des vomissements, qui surviennent un à trois heures après l’ingestion de l’aliment incriminé. Une diarrhée s’installe six à douze à heures après, parfois glairo-sanglante.

Une forme à début insidieux sur un fond de chronicité avec agitation, reflux gastro-œsophagien et/ou des selles molles. Cette forme survient surtout dans le SEIPA au lait de vache et aux protéines de soja. Ce tableau évolue fréquemment vers l’aggravation avec manifestations aiguës. Le retard de croissance peut être un signe révélateur dans le SEIPA au lait de vache.

Diagnostic

Il repose sur des critères cliniques et sur le test d’exclusion-réintroduction de l’aliment responsable.

Le diagnostic est souvent retardé. Quand les manifestations sont sévères, la chronologie n’est pas celle habituellement observée en allergie alimentaire. Dans l’allergie IgE médiée, les signes sévères comme des vomissements intenses, itératifs, (anaphylaxie digestive) apparaissent le plus souvent dans les minutes qui suivent l’ingestion de l’aliment. Dans les formes insidieuses du SEIPA, ce n’est souvent que lors de l’aggravation avec manifestations aiguës que le diagnostic est évoqué.

Les prick tests et les dosages d’IgE spécifiques sériques sont négatifs. La positivité des tests et la détection des anticorps spécifiques sont pour certains auteurs en faveur d’une forme atypique dont l’évolution peut être plus prolongée, avec un mauvais pronostic par difficulté d’acquisition de la tolérance aux aliments. Il a été aussi rapporté des SEIPA qui évoluent vers une allergie alimentaire IgE médiée.

Les patch tests aux aliments ne contribuent pas au diagnostic, ce d’autant qu’on connaît maintenant leur faible reproductibilité.

Le test de provocation oral (TPO) constitue l’élément indispensable pour le diagnostic du SEIPA. Il est réalisé selon une procédure propre à cette pathologie. Les critères de positivité retenus sont : i) apparition de vomissements, ii) de diarrhées, iii) de sang dans les selles (micro ou macroscopique), iv) de leucocytes et d’éosinophiles dans les selles, v) augmentation de la numération de polynucléaires dans le sang périphérique (supérieure à 3500 cellules/mm3). Pour d’autres, l’importance des vomissements et la présence d’autres symptômes comme l’hypotension semblent être plus significatifs que certains critères biologiques comme la présence d’éosinophiles dans les selles. Le TPO peut être considéré comme douteux devant l’apparition des douleurs abdominales associées à l’augmentation des polynucléaires, nécessitant la répétition du test avec des doses plus élevées.

Les aliments en cause

L’âge médian de survenue de la première réaction est de 20 jours pour le lait de vache et de 195 jours pour les autres protéines alimentaires. Le lait de vache et les protéines de soja sont en cause successivement ou simultanément dans environ 50% des cas. Le riz est aussi souvent en cause. Les autres aliments également qui ont été incriminés sont l’avoine, le poisson, le poulet, la dinde, le pois, l’orge, le haricot vert, la courge, la lentille, l’œuf, le blé, le poisson. Récemment ont été rapportés des SEIPA pour certains hydrolysats de lait de vache, et un SEIPA par allergie alimentaire pour le lait de vache via le lait de mère. Toutes les protéines alimentaires peuvent être impliquées, même si certaines sont plus fréquemment en cause.

Mécanisme

Le SEIPA est une réaction d’hypersensibilité alimentaire non IgE médiée, probablement à médiation cellulaire. Van Sickles a démontré qu’in vitro, la stimulation des cellules mononuclées sanguines (PBMCs) avec l’antigène causal chez les enfants atteint de SEIPA entraînait une prolifération cellulaire plus importante que chez les enfants ayant un TPO négatif, et un transfert de la production des anticorps IgM vers les isotopes IgG et IgA. Cette hypothèse est soutenue par Mac Donald. D’autres auteurs ont observé une augmentation de la concentration de TNF-alpha. Celui-ci augmente la perméabilité intestinale qui contribue très probablement à l’afflux des antigènes à travers la barrière intestinale avec éventuellement une activation des lymphocytes. Le TNF-alpha joue probablement un rôle primordial dans la physiopathologie des symptômes aigus et chroniques de cette entité. Chung a montré aussi qu’il y avait une diminution de l’activité de TGF ß1 liée à une expression basse du récepteur TGF-alphaRII (ces récepteurs étaient diminués dans les échantillons des biopsies duodénales des enfants atteints de SEIPA. Le mécanisme reste encore imprécis. .

Traitement

Le traitement du SEIPA comporte deux volets : le traitement d’urgence et le traitement préventif.

Lors d’une réaction aiguë en cas de vomissements itératifs incéssants le remplissage vasculaire est primordial. L’administration des corticoïdes par voie intraveineuse peut arrêter l’évolution : il s’agit d’une spécificité de cette entité. L’adrénaline intra-musculaire est souvent administrée, mais son bénéfice semble moindre que dans les réactions allergique IgE–dépendantes, elle peut même être délétère si elle n’a pas été précédé d’un remplissage vasculaire en cas de vomissements intenses, itératifs. Dans les formes moins sévères les anti-histaminiques couplés aux corticoïdes oraux sont suffisants.

Le régime alimentaire dépend de l’âge de l’enfant, de l’aliment incriminé, et du résultat du TPO.

feuille de conseil à remettre au patient et sa famille  :

Le patient nommé ci-dessus présente une allergie appelée syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires. Il s’agit d’une allergie alimentaire qui ne se manifeste pas par des signes habituels tel que urticaire ou sifflement mais plutôt par des signes digestifs.

Les aliments à éviter pour cet enfant sont :

Cette réaction allergique peut se manifester par :

  • des vomissements répétitifs dont le début est souvent décalé de quelques (fréquemment : 2 heures), après ingestion de l’aliment responsable. Les petites quantités d’aliments peuvent provoquer les mêmes réactions.
  • une diarrhée peut s’installer plus tardivement (après 6 heures)
  • dans certains cas une léthargie, une hypotension, une acidose, une hyperleucocytose, une thrombocytose et plus rarement une méthémoglobinémie.

Le traitement est symptomatique à base de :

  • perfusion intraveineuse pour un remplissage vasculaire (exemple par du sérum physiologique à la dose de 20 ml/kg de poids)
  • et de corticoïdes (exemple Solumédrol 1 à 2 mg par kg de poids)
  • l’injection d’adrénaline peut être néfaste, tant que le remplissage vasculaire n’a pas été effectué.

Ces informations sont données pour que cette entité soit envisagée dans le diagnostic devant de tels symptômes. Bien sur cette maladie ne doit pas écarter les autres diagnostiques (tel que infection ou intoxication …) ou d’autres types de réactions allergiques que le médecin responsable doit évaluer. De même le médecin traitant peut prescrire d’autres traitements qu’il juge nécessaires.

Evolution

L’acquisition de la tolérance dépend de l’aliment. La persistance de SEIPA au-delà de 4 ans a été rapportée, mais il s’agit de formes non habituelles. Un travail récent propose de tester la guérison, lors d’un TPO en milieu hospitalier, vers 6-8 mois pour le soja, mais jamais avant un an pour le lait de vache. Dans ce travail, la tolérance pour le lait de vache et le soja était de 27% et 65% à 6 mois, 41% et 91% à 8 mois, 63% et 91% à 10 mois. Dans deux autres séries l’acquisition de la tolérance à l’âge de 3 ans est comprise entre 38% et 100% selon les aliments : lait de vache 75%, soja 38%, avoine 66%, riz 40%, orge et volaille 100%.

Une information écrite des parents et surtout des intervenants doit être établie quand le diagnostic est porté, cette entité est peu connue et la survenue de symptômes en rapport avec le SEIPA peut égarer les médecins d’urgence confrontés à ces enfants.

 

Conclusion

Le SEIPA constitue une réaction allergique peu connue, bien que non exceptionnelle. Les symptômes apparaissent souvent tôt dans le premier mois de la vie et régressent lors de la mise au régime d’exclusion. Il est habituellement induit par le lait de vache, les protéines de soja, le riz. Cette entité demeure souvent méconnue surtout dans les formes qui ne sont pas cataclysmiques et le diagnostic est trop souvent retardé devant des symptômes non spécifiques. Le TPO est le seul examen qui permet de confirmer le diagnostic. Le traitement consiste en un régime d’exclusion. La prise en charge d’une réaction sévère nécessite une hospitalisation avec un remplissage vasculaire et un traitement corticoïde par voie intraveineuse.

pour plus d’informations (en anglais) voir : http://fpiesfoundation.orghttp://www.fpies.org

Références

1. [1]. F. Rancé, E. Bidat, A. Deschildre. Les signes cliniques, le diagnostic et la prise en charge de l’allergie aux protéines du lait de vache d’après les recommandations internationales du DRACMA (Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy). Rev Fr Allergol 2011 ; 51 : 506-11.

[2]. Chaabane M, Bidat E, Chevallier B. syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires, à propos d’une observation. Rev Fr Allergol 2010 ; 50 : 465-9.

[3]. Leonard SA, Nowak-Węgrzyn A. Food protein-induced enterocolitis syndrome: an update on natural history and review of management. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011 ; 107 : 95-101.

[4]. Katz Y, Goldberg MR, Rajuan N, Cohen A, Leshno M. The prevalence and natural course of food protein-induced enterocolitis syndrome to cow’s milk: a large-scale, prospective population-based study. J Allergy Clin Immunol. 2011 ; 127 : 647-53.

 

Publié le 15 avril 2013 - Mis à jour le 6 décembre 2016