EFR , explorations fonctionnelles respiratoires

 

© Dr Etienne BIDAT

Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) sont indispensables dans la prise en charge d’un asthmatique : il existe une discordance entre la perception de la gêne respiratoire par le patient, l’auscultation pulmonaire du médecin, et la réalité de l’obstruction bronchique. Un patient ne sent pas de gêne respiratoire, l’auscultation est normale, alors qu’il existe parfois une obstruction bronchique importante. Seule la pratique d’EFR permet de mesurer, de quantifier, l’état respiratoire réel du patient.
S’efforcer de normaliser la fonction respiratoire chez un asthmatique est une nécessité absolue. Il existe actuellement une augmentation de mortalité par asthme, et un des facteurs à son origine, semble être la sous-estimation de la gravité de l’asthme.

 

Que mesurer ?

  • L’EFR d’un asthmatique doit dans tous les cas mesurer les paramètres qui reflètent l’obstruction bronchique. Parfois, il est nécessaire d’apprécier la distension pulmonaire, et les échanges gazeux.
  • Chez les patients capables d’effectuer une inspiration maximale suivie d’une expiration le plus vite et le plus fort possible dans un embout buccal,
    les paramètres reflet de l’obstruction bronchique au niveau des gros troncs sont :

    • le Volume Expiratoire Maximal par Seconde (VEMS)
    • et le Débit Expiratoire de Pointe (DEP).
  • Les paramètres reflet de l’obstruction au niveau des petites voies aériennes sont
    • le débit expiratoire médian
    • et le débit expiratoire maximum à 5O % et à 25 % de la capacité vitale forcée. En cas d’obstruction bronchique, ces valeurs sont abaissées.
  • La mesure de la distension pulmonaire est facile, il suffit que le patient respire calmement dans un embout buccal. Ceci permet de mesurer la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) grâce à la technique de la dilution de l’Hélium.
  • Les échanges gazeux s’apprécient par la mesure des gaz du sang qui sont faits selon la technique du capillaire artérialisé, ou par ponction artérielle directe.

Mesures en fonction de l’âge

  • Dès 5-7 ans, l’enfant est souvent capable d’effectuer des manoeuvres forcées comme l’adulte et les mêmes paramètres sont mesurés. Il existe néanmoins des variations individuelles importantes et l’on constate parfois que des enfants de 8 ans sont incapables d’effectuer des manoeuvres reproductibles. A l’opposé, certains enfants de 4 ans, habitués à enregistrer leur débit expiratoire de pointe au domicile, sont parfois capables d’effectuer des manoeuvres forcées reproductibles et parfaitement interprétables.
  • Quand les manoeuvres forcées ne sont pas possibles, entre 4 et 7 ans, l’obstruction bronchique est mesurée par la mesure des résistances des voies aériennes. Ceci nécessite de placer l’enfant dans un pléthysmographe, puis qu’il accepte de respirer calmement dans un embout buccal sans faire de « fuites ». Les résistances pulmonaires totales sont aussi mesurées par les techniques d’interruptions itératives du débit aérien, et les oscillations forcées.
  • Avant l’âge de 4 ans, l’exploration respiratoire est plus difficile. Elle nécessite la mise en place d’un ballonnet oesophagien et l’application d’un masque facial. L’obstruction bronchique est mesurée alors par la résistance pulmonaire totale et la compliance pulmonaire dynamique.
  • Quel que soit l’âge, la mesure des gaz du sang est possible, les normes sont fonction de l’âge du patient. De même, la mesure de la distension par la CRF est généralement réalisable.

Les mesures quotidiennes de la fonction respiratoire

L’EFR complète nécessite donc un appareillage lourd et réservé aux spécialistes. Mais tous les jours, l’obstruction bronchique peut être appréciée de manière objective grâce à la mesure du débit expiratoire de pointe par le Débit de Pointe ou Peak Flow. Le débitmètre de pointe, appareil peu encombrant, est acheté par le malade qui effectue le plus souvent deux ou trois séries de mesures par jour. Certes, le paramètre obtenu (DEP) est simple et dépend de l’effort, mais c’est actuellement la seule façon d’obtenir tous les jours au domicile un paramètre objectif reflet de l’obstruction bronchique.

Les EFR permettent d’apprécier la sévérité de l’asthme

Pour établir un traitement adapté, il faut d’abord apprécier la sévérité de la maladie. Ceci repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique, et quelle que soit la sévérité apparente de l’asthme, sur la pratique des EFR. Il existe souvent une discordance chez l’adulte asthmatique, comme chez l’enfant, entre la perception d’une obstruction bronchique par le patient ou le médecin et la réalité de celle-ci. 15 % des patients asthmatiques ne perçoivent pas une obstruction des bronches de 5O %. De même au décours d’une crise d’asthme, les patients deviennent asymptomatiques quand ils ont retrouvé des débits expiratoires compris entre 4O et 5O % des valeurs attendues. La sévérité de l’asthme est donc initialement appréciée par une première exploration fonctionnelle respiratoire complète.
La sévérité de l’asthme peut être aussi appréciée par la mesure biquotidienne au domicile du Peak Flow. En effet, dans les asthmes sévères, instables, il existe d’importantes variations quotidiennes du DEP avec fréquemment une chute matinale.

Les EFR permettent de contrôler l’efficacité du traitement

Quand un traitement est institué, il faut s’assurer de son efficacité. Ceci repose bien sûr sur l’interrogatoire. Il recherche si le patient présente toujours des crises d’asthme, mais aussi des équivalents mineurs de crise comme une toux nocturne. Le premier but du traitement est bien sûr de faire disparaître toute symptomatologie clinique. Il ne faut pas se contenter de cette amélioration clinique, il faut aussi exiger, si possible, une normalisation de la fonction respiratoire. Si la sévérité de l’asthme nécessite un traitement de fond quotidien, il faut donc pratiquer de nouvelles EFR sous traitement. Si le patient utilise un débitmètre de pointe au domicile, un bon critère d’équilibration du traitement, est l’obtention d’une valeur stable, proche de celle attendue pour l’âge, la taille, et le sexe du patient.
Si l’asthme est modéré, et ne nécessite qu’un traitement au coup par coup, un contrôle régulier des EFR est néanmoins nécessaire afin de ne pas laisser évoluer une détérioration insidieuse de l’état respiratoire.

Les EFR sont une aide au diagnostic de l’asthme atypique

L’asthme se manifeste parfois par une toux apparemment isolée, ou des épisodes qualifiés de « bronchites à répétition ». Un bilan fonctionnel respiratoire permet souvent de rattacher ces manifestations à un asthme. Si de base, spontanément, le patient présente une obstruction bronchique, la réversibilité de cette obstruction après inhalation de ßéta-2-adrénergiques affirme l’asthme. Si de base les paramètres expiratoires sont normaux, il faut rechercher une hyper-réactivité bronchique par des tests de provocation non spécifiques. Ce peut être un test au Carbachol, à la Méthacholine, à l’Histamine ou encore une épreuve d’effort. La mise en évidence d’une obstruction bronchique pour un faible stimulus, témoigne d’une hyper-réactivité bronchique, qui permet souvent de rattacher les manifestations à un asthme.
Au domicile, la mesure biquotidienne du débit expiratoire de pointe avant et après traitement bronchodilatateur, peut aussi rattacher ces manifestations respiratoires atypiques à un asthme. En cas d’asthme, il existe des variations quotidiennes du débit expiratoire de pointe, qui augmente, ou se normalise, après inhalation de bronchodilatateur.

Les EFR sont une aide dans la crise d’asthme

Dans un contexte aigü de crise, comme de manière chronique, les signes fonctionnels et l’examen physique peuvent être pris en défaut alors que la fonction pulmonaire est déjà ou encore bien altérée. Il est donc indispensable de s’aider d’une mesure objective.
La pratique des gaz du sang est indispensable dans la prise en charge des crises qui paraissent sévères. Elle permet d’apprécier l’hypoxie qui est toujours présente, et facilement corrigeable grâce à l’administration d’oxygène, mais surtout la rétention en CO2 qui est un bon indice de sévérité. Toute crise normo ou a fortiori hypercapnique est une crise sévère. Les gaz du sang sont aussi indispensables dans la prise en charge de la crise trainante, il existe souvent dans cette situation une hypoxie, parfois muette cliniquement, qui impose impérativement la prescription d’une cure de corticoïdes oraux en complément des bronchodilatateurs. Ces corticoïdes sont au moins poursuivis jusqu’au retour à la normale de la PAO2.
Le débitmètre de pointe est très utile dans la prise en charge des crises d’asthme, il doit trouver sa place dans la trousse d’urgence du médecin. En mesurant le DEP avant l’administration de bronchodilatateur puis quelques minutes ensuite, le médecin peut, avec l’aide de la clinique, adapter au mieux la suite de son traitement.

Les EFR sont une aide dans l’étude des facteurs allergiques

Le plus souvent, l’enquête allergologique repose sur la clinique et la pratique des tests cutanés. Néanmoins dans les cas difficiles, des dosages biologiques peuvent être effectués et les explorations fonctionnelles respiratoires avec test de provocation bronchique spécifique sont parfois utiles. Le principe de ces tests de provocation spécifique est simple. On fait inhaler au patient l’allergène supposé responsable des manifestations respiratoires (comme par exemple les acariens de la poussière de maison), puis on mesure dans les minutes et les heures qui suivent la réponse bronchique. S’il existe une sensibilité à cet allergène il apparaît une obstruction bronchique qui peut être précoce, dans les minutes qui suivent l’inhalation de l’allergène, et/ou tardive 4 à 8 heures après l’inhalation de l’allergène. Ces tests de provocation bronchique sont très utiles dans les cas difficiles, mais il ne faut pas oublier qu’ils sont loin de la réalité puisqu’en pratique un patient allergique sensible à un allergène, est exposé pendant une grande durée à une petite quantité d’allergène, alors que dans le test de provocation bronchique spécifique, on expose le patient à une grosse quantité d’allergène pendant une petite durée.

Les explorations fonctionnelles respiratoires sont indispensables

Quelle que soit la sévérité de l’asthme, les explorations fonctionnelles respiratoires sont indispensables. Elles sont pratiquées ponctuellement chez le spécialiste et sont alors complètes. Dans bons nombres d’asthmes, elles sont complétées par des mesures quotidiennes au domicile du débit expiratoire de pointe.

 

Publié le 15 avril 2013 - Mis à jour le 15 avril 2013