diversification alimentaire en 2019, que proposer ?

Allergie alimentaire : la diversification alimentaire en 2019, que proposer ?

Etienne Bidat

Les connaissances récentes sur les mécanismes d’éclosion de l’allergie, confirmés par des études cliniques, ont bouleversées nos habitudes dans la prévention des allergies et tout particulièrement pour l’alimentation. Les modalités de diversification alimentaire ne sont que l’un des éléments contribuant à la prévention des allergies alimentaires, d’autres facteurs sont en jeux (tableau 1). Nous ne discuterons pas le rôle de la diversification dans ses aspects nutritionnels, psychologiques ou préventifs pour des domaines autres que l’allergie alimentaire. Nous analyserons uniquement le rôle de la diversification dans la prévention des allergies alimentaires.

De l’empirisme à  « l’ évidence based médecine » 
Jusqu’aux années 2000, la prévention primaire de l’allergie reposait sur le dogme de l’éviction. On recommandait de retarder le plus possible l’introduction des aliments surtout ceux dits allergisants. Dans les recommandations américaines de 2000 on préconisait de retarder l’introduction des œufs à l’âge de 2 ans, du poisson à 3 ans. Ces recommandations empiriques reposaient sur des études souvent mal interprétées et surtout sur les convictions des quelques uns, c’était l’époque de « l’éminence based médecine ».
Fort heureusement, « l’évidence based médecine » est arrivée. Les acquisitions fondamentales, confirmées par les études cliniques, montrent que l’allergie  est une non acquisition, ou une perte de tolérance, vis-à-vis d’un allergène. La prévention de l’allergie passe plus par l’acquisition de la tolérance à un allergène que par son éviction, ou le retard à son introduction.
Le contact avec l’allergène doit avoir lieu au moment optimal, on parle de « fenêtre de tolérance ». Pour l’introduction des aliments autre que le lait de vache, cette fenêtre se situe entre les âges de 4 et 6 mois.
En 2018 dans une mise au point sur le développement de l’allergie alimentaire, certains facteurs sont mis en avant. Ceux qui facilitent le développement d’une allergie alimentaire sont le faible apport en vitamine D, l’exposition aux allergènes alimentairespar voie cutané ou inhalée, la modification du microbiote (qui lui même dépend de la diversification et de la nature du régime). Les facteurs qui facilitent l’acquisition de la tolérance aux aliments sont un taux satisfaisant de vitamine D, une exposition orale aux allergènes alimentaires, un « bon microbiote » digestif.
Ces connaissances fondamentales, confirmées par des études cliniques, ont profondément modifié les recommandations pour la diversification.

Introduction d’un seul aliment « à risque »
Les études observationnelles s’intéressent à l’œuf, au blé et au lait de vache, les études prospectives à l’œuf et à l’arachide. L’introduction précoce de ces aliments à parfois, mais pas toujours, un effet préventif sur le développement de l’allergie à l’aliment introduit précocement, surtout dans les populations à « risques » d’allergie.

Introduction de plusieurs aliments
Etudes observationnelles
Dès 2012 l’étude PASTURE, en suivi de cohorte, montre que l’eczéma entre 1 et 4 ans est   moins fréquent chez les nourrissons qui bénéficient d’une diversification étendue. Six groupes d’aliments étaient considérés : légumes et fruits, céréales, pain, viande, gâteau, yaourt. Plus les nourrissons ont introduits de groupes d’aliments différents, moins ils ont d’eczéma. La poursuite de l’étude en 2014 met en évidence que plus la diversité alimentaire est importante avant l’âge de 1 an, moins les enfants développent jusque l’âge de 6 ans d’asthme, de sensibilisation et d’allergie alimentaire. A la même époque, Nwaru, dans la cohorte Finlandaise, retrouve qu’une faible diversité alimentaire à 3 et 4 mois n’a pas d’effet sur le développement des manifestations allergiques, mais si cette faible diversité persiste à 6 mois les enfants ont plus souvent une rhinite allergique à 5 ans, et si elle persiste à 12 mois, les enfants ont plus souvent un asthme (atopique ou non), une rhinite allergique à l’âge de 5 ans.
En 2019 l’étude PASTURE nous livre de nouvelles informations. Une consommation variée de fromages entre 12 et 18 mois s’accompagne d’une diminution de l’eczéma atopique à 6 ans et des allergies alimentaires. Le mécanisme évoqué est un effet sur le système immunitaire par le bais des composants microbiens et les propriétés anti inflammatoires des acides gras à courtes chaines contenus dans les fromages.
Etudes prospectives : Etude EAT
L’étude EAT inclut des nourrissons âgés de 3 mois, en population générale, exclusivement allaités. Après randomisation tous poursuivent l’allaitement jusqu’à l’âge de 6 mois. Le groupe avec introduction précoceva adjoindre, dès 3 mois, 6 aliments. Ce sont l’arachide, l’œuf cuit, le lait de vache, le sésame, le poisson blanc, le blé. A l’âge de 3 ans, dans l’analyse en intention de traiter, l’allergie alimentaire pour un ou plusieurs des 6 aliments introduits n’est pas significativement différente dans le groupe introduction précoce (7,1%) par rapport au groupe avec allaitement exclusif (5,6%). L’introduction précoce a été bien tolérée. Le suivi du protocole a été très difficile dans le groupe avec introduction précoce. Il n’est que de 42,8%. Dans le groupe allaitement exclusif le suivi est de 92,9%. En raison de ce mauvais suivi, les auteurs ont effectué une analyse per protocole. Ils ont retenu pour l’analyse les patients qui avaient « pas trop mal » suivi le protocole tant pour le nombre d’aliment introduit que pour la dose consommée. Dans cette analyse la prévalence de l’allergie à l’arachide est plus faible dans le groupe introduction précoce (0% vs 2,5%, p=0,003), il en est de même pour l’allergie à l’oeuf (1% vs 5,5% p=0,009). Il n’y a pas de différence entre les deux groupes pour les autres aliments.
La conclusion rigoureuse est que l’introduction précoce, à 3 mois, chez des nourrissons allaités, de 6 aliments, n’est pas efficace dans la prévention du développement d’une allergie, à 3 ans, pour ces aliments. Une analyse secondaire suggère qu’un effet préventif est possible si l’aliment, et tout particulièrement l’œuf et l’arachide sont consommés précocement  à dose suffisante.
Ces études sur la diversification sont en faveur d’une diversification précoce, large, partir de 4-6 mois.

Les recommandations internationales
Les recommandations sur la diversification, au vu des études récentes, ont évolué. Si on se limite aux recommandations Européennes et Anglaises, afin de limiter un biais culturel et génétique, il est conseillé une diversification entre 4 et 6 mois, sans limite. Les modalités d’introduction de l’arachide et de l’œuf dans les population à risques sont variables (tableau 2). Ces recommandations restent peu précises sur le bilan à effectuer avant d’introduire l’œuf et l’arachide dans les populations « à risques ». Pour simplifier les anglais considèrent qu’il existe un risque de réaction allergique dans cette population, mais les accidents à l’introduction ayant été limités jusqu’à présent, ils pensent qu’il est peut être excessifs de pratiquer un bilan avant l’introduction dans cette population. Les autres recommandations, européennes, américaines, asiatiques conseillent un bilan cutané et/ou plasmatique avant d’introduire l’œuf et l’arachide dans les populations « à risques ». En dehors d’un guide Australien de 2017 il est étonnant qu’aucune recommandation n’ait conseillé une diversification large, avec plusieurs groupes d’aliments, malgré les belles études de suivi de cohorte.

L’avenir ?
L’intérêt d’une diversification large a été compris par des compagnies Américaines. Spoonfulone® propose un mélange d’allergènes (poisson, farine, fruits à coques, sésame, crevette, lait œuf, arachide, soja) à mélanger tous les jours à l’alimentation (lait ou purée), dès l’âge de 4 mois. Le cout est d’environ 2$ par jour. Sur le site le risque de cette introduction précoce est indiqué minime ou nul… comme dans les recommandations anglaises .
Inspiredstart® propose, selon le même principe, une préparation contenant un mélange d’arachide, œuf, fruits à coques, soja et une autre préparation avec blé, sésame, crevette, morue. Dans l’argumentaire il est mis en avant le côté pratique de cette introduction précoce, préventive : « introduire régulièrement des allergènes communs peut être difficile. C’est le défi que nous avons décidé de relever lorsque nous avons créé Inspired Start®. En préparant de délicieuses purées d’aliments sous une présentation habituelle, nous espérons pouvoir lancer une révolution en matière d’introduction d’aliments … les nouvelles recherches suggèrent aux parents de trouver un moyen de normaliser le processus d’introduction des allergènes quotidiennement et de l’intégrer dans leurs journées déjà très occupées ».

Respecter les habitudes alimentaires
Si un aliment est introduit dans la maison, pour la consommation par des membres de la famille, il est préférable de l’introduire dans l’alimentation du nourrisson. Dès 2008 le groupe de G. Lack montre que la présentation de l’allergène alimentaire par voie orale facilite l’acquisition de la tolérance, alors que l’exposition à ce même allergène par voie cutanée ou inhalée favorise l’acquisition de la sensibilisation. Cette hypothèse repose sur une étude clinique observationnelle. En Israël la consommation d’arachide est fréquente et importante dès les premiers mois de vie sous forme de snack, les Bamba®, l’équivalent Français du Curly®. En Angleterre, suite à des recommandations largement diffusées à l’époque, la consommation d’arachide dans une population est très faible dans les premiers mois de vie, alors que l’allergène circule facilement et abondamment dans les maisons sous différentes formes (cacahuète ou snack). Les enfants israéliens sont ainsi exposés à l’arachide sous forme orale, alors que les enfants juifs anglais sont surtout exposés à l’arachide  sous forme inhalée ou par contact cutané. La comparaison d’une population juive Anglaise à une population Israélienne limitait les biais génétiques. Cette enquête, observationnelle, montre qu’entre 4 et 11 ans la prévalence de l’allergie à l’arachide est de 0,17% en Israël et de 1,85% en Angleterre. Ces conclusions ont conduit à l’étude LEAP dont les résultats ont entrainé la modification des recommandations de nombreux pays avec introduction précoce d’arachide, notamment dans les populations à risques.
En Asie, la prévalence de l’allergie alimentaire est très faible malgré l’introduction tardive des aliments et tout particulièrement de l’arachide, fruits de mer et œuf.
Une autre analyse de ces études est qu’il faut respecter les habitudes culturelles, ne pas les contrarier … au risque de voir la prévalence des allergies alimentaires augmenter.

En conclusion
La diversification doit être précoce, sans restriction, même pour les aliments à risques en respectant les habitudes culturelles. Il ne faudrait pas retomber dans les excès des anciennes préconisations empiriques… qui étaient néfastes. Le respect des habitudes culturelles est capital. En France une diversification précoce, entre 4 et 6 mois est souhaitable, avec introduction des aliments à risques, si ceux ci sont consommés par la famille. Ces mesures ne sont pas généralisables à d’autres populations.

Tableau 1 : Développement d’une allergie alimentaire : facteurs en jeu

Facteurs physiologiques :
Génétique
Mode de naissance
Modification du microbiote digestif (rôle de l’alimentation, de l’hygiène)
Allaitement
Âge de diversification
Mécanismes adaptatifs, épigénétiques :
Facteurs maternels anténataux (régime, environnement microbien…)
Exposition allergénique orale, respiratoire, cutanée
Environnement microbien
Hygiène
Alimentation (allergènes, matrice, cuisson, contenu nutritionnel…)

Tableau 2 : Les recommandations concernant la diversification

ESPGHAN 2017
Les traditions et les modes d’alimentation de la population doivent être pris en compte pour la diversification.
Diversification ≥ 4-6 mois
Aliments allergisants ≥ 4 mois
Les nourrissons à haut risque d’allergie à l’arachide (eczéma grave, allergie à l’œuf ou les deux) devraient introduire les arachides entre  les âges de 4 et 11 mois après évaluation par un professionnel dûment formé.

British Society for Allergy and Clinical Immunology/British Dietetic Association, 2018
Population générale :
Aliments complémentaires (y compris les aliments allergisants) à partir de 6 mois environ.
Nourrissons à haut risque atteints d’eczéma (en particulier d’eczéma d’apparition précoce ou modérée à sévère) ou d’allergie alimentaire :
Introduction de l’oeuf et de l’arachide à partir de 4 mois.
Les bénéfices de sécurité de la pratique de tests d’allergie avant l’introduction de l’œuf et de l’arachide devraient être mis en balance avec le risque d’une introduction retardée.

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Publié le 7 février 2019 - Mis à jour le 7 février 2019