Débit expiratoire de pointe

 

© Dr Etienne BIDAT-AllergieNet

Il faut penser à mesurer le débit de pointe dans le dépistage et le suivi de l’asthme.
Le débit de pointe se mesure au moyen du débitmètre de pointe, appelé Peak-Flow par les anglo-saxons et couramment utilisé aussi dans notre langue. Cet appareil, peu encombrant, est indispensable dans la trousse d’urgence du médecin.

 

Au moment d’une crise, la mesure du débit de pointe

  • apprécie la sévérité de celle-ci
  • donne des renseignements objectifs permettant de prendre des décisions thérapeutiques
  • permet de vérifier, une fois le traitement de la crise mis en route, la bonne évolution de la fonction respiratoire

En dehors de la crise, la mesure du débit de pointe

  • permet d’obtenir des mesures objectives reflétant l’état fonctionnel respiratoire du patient. C’est aussi essentiel dans le suivi de l’asthmatique que la mesure de la pression sanguine artérielle chez l’hypertendu ou que la mesure de la glycémie chez le diabétique
  • devrait faire partie des éléments de l’examen clinique standard au cabinet médical, quel que soit le motif de la consultation

Pourquoi mesurer le souffle ?

  • Dans l’asthme, le rétrécissement diffus de l’ensemble de l’arbre bronchique explique à la fois la dyspnée, qu’elle soit permanente ou paroxystique, et les anomalies de la fonction ventilatoire.
  • Chez certains asthmatiques, ce rétrécissement est intermittent et est responsable des crises, mais le calibre des voies aériennes se normalise après la crise : c’est le cas des formes débutantes de l’asthme, asthme dit de gravité minime. Cependant la situation la plus fréquente est celle où il persiste entre les crises un déficit ventilatoire obstructif permanent plus ou moins important, c’est le cas des asthmes dit de gravité modérée à sévère.
  • Mais le malade ne se plaint d’une dyspnée que lorsqu’il perçoit la réduction du calibre bronchique. Certains asthmatiques peuvent ainsi tolérer, sans le ressentir, une réduction importante de ce calibre. Ceci est alors cause d’un retard diagnostique et thérapeutique. Ce retard entraine une altération de la qualité de vie de l’asthmatique et est responsable de la constitution de lésions bronchiques irréversibles.

Les signes cliniques reflètent mal l’état de la fonction ventilatoire

  • En pathologie, la dyspnée paroxystique ou permanente n’apparaît que lorsque la réduction de calibre est déjà importante : réduction de 30% pour l’adulte jeune et de 50% pour des sujets âgés. De plus pour une même réduction de calibre, le seuil de dyspnée est très variable d’un individu à l’autre. Il en est de même de l’apparition des sibilants. Ces faits expliquent la mauvaise corrélation entre les signes cliniques et les mesures de la fonction ventilatoire.
  • On ne peut donc pas se contenter de la seule clinique pour diagnostiquer et apprécier la sévérité de la réduction du calibre bronchique qui caractérise l’asthme. L’obstruction bronchique doit être mesurée par les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR).

La perception par les patients est souvent erronnée

Chez les adultes asthmatiques de nombreuses études suggèrent que beaucoup de patients ne peuvent apprécier avec acuité les variations de leur fonction ventilatoire. Lors d’une crise d’asthme seule la contraction du muscle sterno-cléido-mastoidien est bien corrélée avec le degré des altérations de la fonction respiratoire, mais la dyspnée et les sibilants ne le sont pas. Quand tous les symptômes et les signes cliniques de la crise d’asthme ont disparu, il persiste des altérations importantes de la mesure de la respiration.
Chez les enfants asthmatiques l’intérêt du relevé des symptômes comme un guide du traitement de l’asthme est encore plus contesté que chez les adultes. Chez les enfants, les symptômes, plus ou moins bien appréciés, doivent être communiqués aux parents pour entraîner une réponse thérapeutique appropriée. Sly et al. ne trouvent aucune corrélation entre l’appréciation par les parents des symptômes de leurs enfants et les mesures de fonction ventilatoire effectuées dans le même temps chez ces enfants.

L’appréciation clinique de la fonction ventilatoire par le médecin est souvent trompeuse

La sévérité de la crise d’asthme est souvent mieux appréciée par le patient lui-même que par le clinicien, même si cette appréciation n’est pas optimale. Shim et William étudiant 35 patients hospitalisés pour asthme montrent que 63% des patients estiment correctement la valeur mesurée du débit expiratoire de pointe (DEP), cette même estimation faite par le médecin n’est correcte que dans 44% des cas.

Définition du débit expiratoire de pointe

Le DEP, appelé également « Peak Flow », est la mesure du débit expiratoire maximum obtenu lors d’une expiration forcée. Mesuré à partir d’une courbe débit-volume, le DEP correspond à un point de cette courbe. A titre de comparaison, le volume expiratoire maximum en 1 seconde (VEMS) est mesuré sur 1 seconde, alors que le DEP est mesuré sur 20 milli-secondes. Le DEP représente donc une mesure objective du degré d’obstruction bronchique, mais il ne représente que l’état fonctionnel des gros troncs bronchiques.

Comment mesurer le souffle par le débitmètre de pointe ?

La mesure du DEP se fait sur une courbe débit-volume obtenu par un appareil d’EFR, ou à partir d’un petit appareil appelé Débitmètre de Pointe (DP) ou « peak flow meter ». Il s’agit d’un petit appareil léger, précis, fiable et peu encombrant. Le DP est parfaitement bien adapté à l’enregistrement du DEP par le médecin au cabinet, en visite (il est facile de le mettre dans la trousse utilisée en visite), par le patient à son domicile ou dans des conditions particulières (lieu de travail par exemple).
La technique de mesure du DEP doit être stricte afin de pouvoir interpréter correctement les résultats. La mesure du DEP se fait en position debout. Si celà n’est pas possible, les mesures sont toujours réalisées dans la même position.
Pour effectuer la mesure, il faut :

  • se saisir de l’appareil,
  • mettre le curseur mobile au bas de l’échelle graduée,
  • gonfler au maximum la poitrine, bouche ouverte,
  • introduire l’embout dans la bouche,
  • fermer les lèvres de manière étanche autour de l’embout et,
  • souffler le plus fort et le plus vite possible.

Cette séquence est répétée 3 fois de suite à quelques secondes d’intervalle. La meilleure valeur obtenue est prise en compte. Cette valeur est consignée sur un carnet de surveillance en précisant la date et l’heure de la mesure. En cas d’utilisation régulière et en particulier chez un patient sous traitement bronchodilatateur, il est important de mesurer le DEP dans des conditions standards par rapport aux prises de médicaments (avant la prise de bronchodilatateur).

Erreurs de mesure

Plusieurs erreurs de manipulation du DP entrainent de faux résultats :

  • les mains gênent le déplacement du curseur,
  • les sorties d’air sont bouchées,
  • le DP est utilisé comme une sarbacane en gonflant les joues, ou en toussant,
  • l’orifice du DP est obstrué avec la langue,
  • les appareils amovibles d’orthodontie ne sont pas enlevés avant la mesure.

Toutes ces erreurs rendent la mesure du DEP ininterprétable. Mais dans des conditions correctes de mesure, il existe une excellente fiabilité et reproductibilité des mesures du DEP.

Les limites du débit expiratoire de pointe

Le DEP ne représente qu’un index de l’état des gros troncs bronchiques. Sa mesure ne peut remplacer une EFR, elle est réalisée au moins 1 fois par an chez les patients asthmatiques a yant un traitement régulier. La valeur du DEP est fonction du degré d’obstruction bronchique, mais aussi de l’effort musculaire déployé lors de sa mesure. Il s’agit d’un paramètre ventilatoire effort dépendant. L’absence de courbe ne permet pas de connaître toujours la qualité de l’expiration. Quand la manoeuvre est bien exécutée, une valeur basse du DEP correspond à une obstruction bronchique ou à l’existence d’une restriction pulmonaire. Une mesure isolée est insuffisante, il est souhaitable de répéter la mesure 10 minutes après l’inhalation de 4 bouffées d’un béta-2-adrénergique.
Il est difficile d’obtenir une mesure correcte chez des enfants de moins de 4-6 ans.
La mesure est également délicate chez les sujets âgés.
Si les valeurs du DEP diminuent franchement au cours des essais successifs, il faut interrompre la mesure car cette chute du DEP traduit la survenue d’un bronchospasme induit par la répétition des manoeuvres forcées, signe en faveur d’une vive hyperréactivité bronchique.
Il est important de toujours effectuer les mesures chez un patient donné avec le même DP. Si le patient possède son propre DP, il est souhaitable qu’il l’apporte à la consultation afin d’effectuer la mesure avec son appareil. Le DEP mesuré sur un débitmètre de pointe est exprimé en litre/minute (l/mn), mesuré sur une courbe débit-volume, il est exprimé en litre/seconde.

Normes

Les normes ne sont utilisées qu’à titre indicatif. Les écarts-types sont relativement larges. Dans l’idéal, chaque appareil devrait avoir ses normes.
Chez l’enfant les abaques tiennent compte uniquement de la taille.
Chez l’adulte, les abaques tiennent compte du sexe, de l’âge et de la taille du patient.
Les valeurs du DEP mesurées chez un patient peuvent être classées en 3 zones appelées « asthmazones », elles permettent au patient et au médecin de plus facilement gérer le traitement :

  • la zone verte correspond à une valeur comprise entre 80 et 100 % de la valeur théorique du DEP, ou de la valeur maximum du patient,
  • la zone jaune correspond à une valeur comprise entre 50 et 80 % de la valeur théorique du DEP, ou de la valeur maximum du patient,
  • la zone rouge correspond à une valeur inférieure à 50 % de la valeur théorique du DEP, ou de la valeur maximum du patient.

Quand utiliser le débit de pointe

  • En dépistage d’un syndrome obstructif des gros troncs bronchiques. Indications : toux, sifflements, gêne à l’effort, souffle court, pesanteur thoracique, expectoration, voire même rhinite en apparence isolée.
    Un DEP abaissé, s’améliorant 10 minutes après 400 mcg de béta-2-adrénergiques oriente vers un diagnostic de spasme bronchique réversible. Ceci impose la pratique d’EFR complètes qui affineront le diagnostic et apprécieront la sévérité réelle de la maladie.
  • Sur le lieu de travail dans la phase diagnostique de l’asthme professionnel. Le DEP diminue pendant la semaine et remonte les week-end et pendant les congés.
  • Diagnostic du degré de sévérité de l’asthme. Par l’analyse conjointe, sur une période de 2 à 4 semaines, des signes cliniques, de la consommation de béta-2-adrénergiques, du DEP matin et soir, et de l’EFR.
  • Pour la gestion à court et moyen terme de la crise. Si, quelle que soit la gêne apparente, le DEP est peu abaissé, supérieur à 70-80% des valeurs théoriques (ou de la meilleure valeur du patient), la crise est probablement modérée et nécessite uniquement un traitement par béta-2-adrénergiques.
    Si la gêne est franche, le DEP en dessous de 70% des valeurs théoriques, il est indispensable de le contrôler 10 à 20 minutes après béta-2-adrénergiques. Plusieurs situations sont alors schématiquement possibles :

    • (1) le DEP remonte à plus de 70% des valeurs théoriques, un traitement bronchodilatateur est poursuivi à domicile ;
    • (2) le DEP remonte franchement après béta-2-adrénergiques mais à moins de 70% des valeurs théoriques, un traitement bronchodilatateur est poursuivi à domicile avec adjonction de corticoïdes oraux, la durée du traitement dépend de l’évolution des signes cliniques et du DEP ; dans ces 2 situations toute rechute précoce nécessite une consultation d’urgence ;
    • (3) le DEP est franchement effondré, il ne s’améliore pas après béta-2-adrénergiques, il faut injecter des béta-2-adrénergiques, adjoindre des corticoïdes injectables et appeler immédiatement le SAMU ou les sapeurs-pompiers pour une hospitalisation d’urgence car le risque d’évolution mortelle est élevé.
  • Au décours d’une crise il est indispensable de revoir le patient, le délai est fonction de la sévérité de la gêne initiale. Si lors de cet examen le DEP est abaissé, quelques soient la gêne ressentie par le patient et les signes auscultatoires, il est indispensable de réévaluer immédiatement le traitement.
  • Pour le suivi d’un asthmatique connu au cabinet, au domicile. Le DEP est un des éléments qui permet de s’assurer que l’asthme est bien équilibré. Dans les asthmes modérés il suffit de vérifier lors de chaque consultation, quelqu’en soit le motif, que le DEP est proche des valeurs théoriques. Une baisse du DEP, même en l’absence de signe clinique, témoigne d’une détérioration de l’état respiratoire et nécessite un ajustement du traitement après complément de bilan. Dans les asthmes sévères la surveillance du DEP est effectuée tous les jours au domicile par le patient. Quand l’asthme est bien équilibré le DEP est proche des valeurs usuelles, stable, il fluctue de moins de 20%. Un réajustement du traitement est nécessaire si le DEP présente des chutes matinales ou s’il est trop fluctant (plus de 20%).Certains asthmatiques bien éduqués adaptent eux-même leur traitement quotidien en fonction des valeurs du DEP. Quand le DEP descend en dessous de 80% d’une valeur fixée avec leur médecin des béta-2-adrénergiques sont adjoints au traitement. Si le DEP « traine » en dessous de 80% de la valeur fixée, en plus de l’adjonction de béta-2-adrénergiques, les corticoïdes inhalés sont doublés. Une corticothérapie orale est parfois adjointe quand le DEP reste inférieur à 70% de la valeur fixée après béta-2-adrénergiques. Bien évidemment cette auto-médication doit se faire en collaboration et sous contrôle du médecin traitant.

Le débit de pointe est-il suffisant pour la prise en charge de l’asthme ?

Le DP sert maintenant de « bannière » dans la prise en charge de l’asthme. Le DP accessible à tous est recommandé, mais le VEMS, autrefois « étalon or » de la fonction respiratoire, réapparrait.
Le DEP a des limites d’interprétation. Il est avant tout un index de l’obstruction des grosses voies aériennes. Il est le résultat de la force de contraction des muscles expiratoires, des forces de rétraction des poumons et de la cage thoracique, et de la résistance des grosses voies aériennes. Le DEP n’est pas la mesure la plus sensible de l’obstruction bronchique. Seule la manoeuvre de TIFFENEAU, ou d’expiration forcée, permet de visualiser l’obstruction sur les petites bronches avec le VEMS, le débit expiratoire médian (DEM 25-75) et surtout avec la morphologie de la courbe débit-volume. La variabilité de DEP est généralement double de celle du VEMS.
Seule la courbe débit-volume donne une image globale de l’expiration forcée des grosses et des petites bronches. Le DEP n’est que le point maximum au tout début de la courbe, et avec le seul DP on ne peut pas savoir comment l’air s’écoule au niveau des petites bronches. La fin de l’expiration forcée est la partie la plus difficile à obtenir lors d’une courbe débit-volume, et cette partie terminale est primordiale pour apprécier l’état des petites bronches. Seule la courbe débit-volume donne une photographie instantanée de l’expiration forcée complète. Avec seulement des chiffres on peut toujours tricher, mais sur la morphologie de la courbe on voit du premier coup d’oeil si le patient a bien soufflé et s’il a vraiment soufflé jusqu’au bout.
Les EFR avec une courbe débit-volume sont donc un complément indispensable du DP. La facilité de mise en oeuvre du DP permet néanmoins le suivi au domicile, mais il faut alors faire confiance au patient et au remplissage consciencieux de son carnet de DEP. Les oublis sont nombreux et les courbes sont parfois inventées avant l’heure du rendez-vous avec le médecin.
L’arrivée sur le marché de petits appareils électroniques dotés de mémoires pourra palier ces défauts. Ils permettront au médecin d’avoir une meilleure « saisie » du DEP au domicile, du VEMS et de la courbe débit-volume. Encore faut-il que le malade soit éduqué, « savoir faire souffler pour savoir bien traiter » tel devrait être un des slogans pour la prise en charge de l’asthme.

« savoir faire souffler pour savoir bien traiter »

L’arrivée sur le marché de petits appareils électroniques dotés de mémoires pourra palier ces défauts. Ils permettront au médecin d’avoir une meilleure « saisie » du DEP au domicile, du VEMS et de la courbe débit-volume. Encore faut-il que le malade soit éduqué, « savoir faire souffler pour savoir bien traiter » tel devrait être un des slogans pour la prise en charge de l’asthme.

 

Publié le 15 avril 2013 - Mis à jour le 15 avril 2013