corticoïdes dans la crise d’asthme de l’enfant

 

© Dr Etienne BIDAT

Cinquante ans après l’introduction des corticoïdes dans le traitement de l’asthme, il n’existe plus de doute quant à leur intérêt dans la crise d’asthme sévère de l’enfant. Leur indication et mode de prescription dans des crises moins intenses doivent encore être précisés, le fossé entre les recommandations (1) et la pratique quotidienne est encore trop important (2).

 

 Quand prescrire les corticoïdes par voie générale

Dans le traitement de la crise d’asthme sévère de l’enfant admis en réanimation l’intérêt des corticoïdes n’est pas discuté. Quand la crise est moins sévère, il n’est pas toujours facile de prévoir, pour un individu donné, si l’adjonction d’une corticothérapie systémique aux traitements habituels de la crise sera bénéfique. Divers arguments sont utiles (1, 3).
Certains sont tirés de l’évolution de la crise actuelle sous traitement bronchodilatateurs :

  • amélioration nulle ou incomplète, ou de durée insuffisante (moins de 4 heures) après un traitement par ß2 adrénergiques inhalés correctement administrès. La réponse aux ß2 adrénergiques est appréciée par l’évolution des signes cliniques, mais aussi dès l’âge de 5-6 ans, par les mesures du débit expiratoire de pointe (DEP). Une réponse est jugée incomplète si après l’inhalation d’une dose de ß2 adrénergique répétée toutes les 20 minutes pendant une heure, le DEP ne remonte pas à une valeur supérieure à 60-80% de celle enregistrée quand l’enfant est asymptomatique, ou si le DEP ne se maintient pas à cette valeur pendant 4 heures,
  • persistance de la crise pendant plusieurs jours malgré des bronchodilatateurs correctement et fréquemment administrés,
  • accélération rapide de la crise, surtout chez l’enfant de moins de 4 ans.

D’autres arguments sont donnés par « l’histoire de l’asthme » :

  • crise récente (moins de 2 semaines) a fortiori si elle a nécessité une hospitalisation
  • antécédent d’asthme aigu grave ou de crise ayant mal répondu aux seuls bronchodilatateurs
  • corticothérapie orale prolongée interrompue depuis moins de 6 mois.

Comment prescrire les corticoïdes par voie générale

Quand une corticothérapie par voie générale est nécessaire chez l’enfant en crise, elle doit être précoce, dans l’heure suivant la consultation, afin d’éviter l’hospitalisation (4).
La dose précise n’est pas encore bien définie. Comme d’autres, nous utilisons, selon l’âge, des posologies de 1 à 2 mg/kg/j de prednisone ou équivalent prednisone sans dépasser 80 mg/j (1,3).
Chaque fois que cela est possible il est préférable d’utiliser la voie orale. Même en hospitalisation, la voie injectable n’apporte rien par rapport à la voie orale … mais elle revient 10 fois plus chère (5).
La corticothérapie orale doit être poursuivie quelques jours afin de diminuer le nombre de rechutes (6). A la différence de l’adulte, ou la durée de prescription est assez standardisée, nous adaptons la durée en fonction de la réponse thérapeutique, appréciée par l’évolution de la clinique et du DEP. Ceci nécessite une étroite collaboration entre l’enfant, la famille et le médecin, et une bonne éducation de tous les intervenants. Ceci permet de faire une économie dans la dose annuelle de corticoïdes prescrits.
La prescription conjointe de bronchodilatateurs est une absolue nécessité, en revanche les traitements antibiotiques ne sont indiqués que s’il existe des signes patents d’infection bactérienne ; ils ne sont jamais prescrits en association systématique.

Et les corticoïdes inhalés ?

Chez l’enfant en crise, quand une corticothérapie est nécessaire, les corticoïdes inhalés ne peuvent en aucun cas se substituer aux corticoïdes oraux. Des enfants en crise (VEMS inférieur à 60% des théoriques), sont traités par bronchodilateurs et inhalation de 2mg de fluticasone ou 2 mg/kg de prednisone ; dans le groupe fluticasone l’amélioration du VEMS est moins importante ( 9,4% vs 18,9%) et surtout il y a plus d’hospitalisation que dans le groupe prednisone ( 31% vs 10%) (7). Par contre l’adjonction de corticoïdes inhalés aux corticoïdes oraux pourrait être bénéfique. Chez des adultes recevant une corticothérapie orale de 50 mg/j de prednisone pendant 7 jours, l’adjonction de budésonide pendant 21 jours à la dose de 1600 mcg/j diminue le pourcentage de rechute, améliore la qualité de vie par rapport au groupe placébo (8). Dans les crises répondant bien aux seuls bronchodilatateurs, les recommandations actuelles sont, chez un patient recevant déjà une corticothérapie inhalée, de doubler pour 7-10 jours la posologie des corticoïdes inhalés (1). Cette pratique, très répandue dans les pays anglo-saxons, ne semble pas avoir fait la preuve de son efficacité chez l’enfant (9). Par contre les très hautes doses de corticoïdes inhalées semblent efficaces, mais aux posologies élevées un effet systémique est possible.

Et après !

Une fois l’épisode aigu résolu, il est indispensable de réévaluer la maladie asthmatique sur le plan clinique et fonctionnel respiratoire. Ceci permet de re-négocier l’opportunité d’un traitement préventif de l’asthme ou de l’adaptation de celui qui est en cours. Il est tout autant indispensable de compléter (ou d’initier) la démarche éducative. Dans cette éducation le « plan d’action écrit » est un des élément majeur qui permet d’améliorer la morbidité lié à l’asthme, et la qualité de vie du patient (10) ; ce plan indique par écrit comment gérer le traitement d’appoint de l’asthme (bronchodilatateurs et corticoïdes oraux). Les recommandations conseillent d’indiquer comment gérer la première prise de corticoïdes oraux, en fonction de la clinique et/ou des valeurs du DEP (1). Nous pensons, que pour un patient parfaitement éduqué, il est possible de lui laisser la possibilité de gérer jusque 3 jours de corticoïdes oraux (tableau I).

 

Références

  1. National asthma education and prevention program. Expert panel report 2 : guidelines for the diagnosis and management of asthma. February 1997.
  2. Reid J, Marciniuk DD, Cockroft DW. Asthma management in the emergency departement. Can Respir J 2000;7(3): 255-60.
  3. Bidat E, Scheinmann P. Les glucocorticoïdes dans la crise d’asthme de l’enfant. Arch Fr Pediatr 1990;47 : 291-6.
  4. Rowe BH, Spooner C, Ducharme Fm et al. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2) : CD002178.
  5. Becker JM, Arora A, Scarfone RJ et al. Oral versus intravenous corticosteroids in children hospitalized with asthma. J Allergy Clin Immunol 1999;103(4) : 586-90.
  6. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM et al. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2) : CD00195.
  7. Schuh S, Reisman J, Alsheri M et al. A comparison of inhaled fluticasone and oral prednisone for children with severe acute asthma. N Engl J Med 2000;343(10) : 689-94.
  8. Rowe BH, Bota GW, Fabris L et al. Inhaled budesonide in addition to oral corticosteroids to prevent asthma relapse following discharge from emergency department. JAMA 1999;281(22) : 2119-26.
  9. Garrett J, Williams S, Holdaway D. Treatment of acute asthmatic exacerbations with increased dose of inhaled steroid. Arch Dis Child 1998;79 : 12-7.
  10. Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ et al. Self management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2) : CD001117.

Tableau I

Plan d’action pour la prise de corticoïdes oraux,
en fonction de la clinique (1)
ou des valeurs données par le débit mètre de pointe (2).
Suivant l’avancement de l’éducation, nous laissons au patient la possibilité de gérer une seule prise corticoïdes et de contacter son médecin (1), ou de gérer jusque trois prises (2)
.

1. Prednisone ou Prednisolone 20 mg par comprimé
  • en cas de gêne pour respirer importante, si 10 minutes après l’inhalation de la dose de « bonchodilatateur à courte durée d’action » la gêne pour respirer persiste, reprendre la dose de « bonchodilatateur à courte durée d’action » toutes les 20 minutes pendant la première heure,
  • si après la dernière prise de  » bonchodilatateur à courte durée d’action » la gêne pour respirer persiste prendre X comprimé (s) de Prednisone ou Prednisolone , et contacter un médecin dans la journée
  • dans tous les cas, en cas de doute, ne pas hésiter à consulter en urgence.
2. Prednisone ou Prednisolone 20 mg par comprimé

  • en cas de la gêne pour respirer importante, si 10 minutes après la dose de « bonchodilatateur à courte durée d’action » le débit de pointe reste inférieur à XX reprendre la dose de « bonchodilatateur à courte durée d’action » toutes les 20 minutes pendant la première heure,
  • si après la dernière prise de « bonchodilatateur à courte durée d’action » le débit de pointe reste inférieur à XX prendre X comprimé (s) de Prednisone ou Prednisolone,
  • si 2 heures après la prise de Prednisone ou Prednisolone il n’existe pas une amélioration franche, consulter d’urgence,
  • si après la prise de Prednisone ou Prednisolone le débit de pointe n’est pas revenu aux valeurs usuelles, il faut renouveler la prise de Prednisone ou Prednisolone les 2 matins suivants,
  • si après 3 prises de Prednisone ou Prednisolone les signes persistent ou le débit de pointe n’est pas revenu aux valeurs usuelles me contacter ou consulter pour éventuellement poursuivre le Prednisone ou Prednisolone.
  • si moins de 4 heures après une prise de « bonchodilatateur à courte durée d’action » les signes respiratoires réapparaissent et le débit de pointe redescend en dessous de XX prendre X comprimé (s) de Prednisone ou Prednisolone, puis suivre les indications comme précédemment.
  • dans tous les cas, en cas de doute, ne pas hésiter à consulter en urgence.

  X : 1 à 2 mg/kg sans dépasser 80 mg
XX : 60 à 80% de la valeur optimale du patient

 

 

Publié le 15 avril 2013 - Mis à jour le 15 avril 2013