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diversification alimentaire en 2019, que proposer ?

Allergie alimentaire : la diversification alimentaire en 2019, que proposer ?

Etienne Bidat

Les connaissances récentes sur les mécanismes d’éclosion de l’allergie, confirmés par des études cliniques, ont bouleversées nos habitudes dans la prévention des allergies et tout particulièrement pour l’alimentation. Les modalités de diversification alimentaire ne sont que l’un des éléments contribuant à la prévention des allergies alimentaires, d’autres facteurs sont en jeux (tableau 1). Nous ne discuterons pas le rôle de la diversification dans ses aspects nutritionnels, psychologiques ou préventifs pour des domaines autres que l’allergie alimentaire. Nous analyserons uniquement le rôle de la diversification dans la prévention des allergies alimentaires.

De l’empirisme à  « l’ évidence based médecine » 
Jusqu’aux années 2000, la prévention primaire de l’allergie reposait sur le dogme de l’éviction. On recommandait de retarder le plus possible l’introduction des aliments surtout ceux dits allergisants. Dans les recommandations américaines de 2000 on préconisait de retarder l’introduction des œufs à l’âge de 2 ans, du poisson à 3 ans. Ces recommandations empiriques reposaient sur des études souvent mal interprétées et surtout sur les convictions des quelques uns, c’était l’époque de « l’éminence based médecine ».
Fort heureusement, « l’évidence based médecine » est arrivée. Les acquisitions fondamentales, confirmées par les études cliniques, montrent que l’allergie  est une non acquisition, ou une perte de tolérance, vis-à-vis d’un allergène. La prévention de l’allergie passe plus par l’acquisition de la tolérance à un allergène que par son éviction, ou le retard à son introduction.
Le contact avec l’allergène doit avoir lieu au moment optimal, on parle de « fenêtre de tolérance ». Pour l’introduction des aliments autre que le lait de vache, cette fenêtre se situe entre les âges de 4 et 6 mois.
En 2018 dans une mise au point sur le développement de l’allergie alimentaire, certains facteurs sont mis en avant. Ceux qui facilitent le développement d’une allergie alimentaire sont le faible apport en vitamine D, l’exposition aux allergènes alimentairespar voie cutané ou inhalée, la modification du microbiote (qui lui même dépend de la diversification et de la nature du régime). Les facteurs qui facilitent l’acquisition de la tolérance aux aliments sont un taux satisfaisant de vitamine D, une exposition orale aux allergènes alimentaires, un « bon microbiote » digestif.
Ces connaissances fondamentales, confirmées par des études cliniques, ont profondément modifié les recommandations pour la diversification.

Introduction d’un seul aliment « à risque »
Les études observationnelles s’intéressent à l’œuf, au blé et au lait de vache, les études prospectives à l’œuf et à l’arachide. L’introduction précoce de ces aliments à parfois, mais pas toujours, un effet préventif sur le développement de l’allergie à l’aliment introduit précocement, surtout dans les populations à « risques » d’allergie.

Introduction de plusieurs aliments
Etudes observationnelles
Dès 2012 l’étude PASTURE, en suivi de cohorte, montre que l’eczéma entre 1 et 4 ans est   moins fréquent chez les nourrissons qui bénéficient d’une diversification étendue. Six groupes d’aliments étaient considérés : légumes et fruits, céréales, pain, viande, gâteau, yaourt. Plus les nourrissons ont introduits de groupes d’aliments différents, moins ils ont d’eczéma. La poursuite de l’étude en 2014 met en évidence que plus la diversité alimentaire est importante avant l’âge de 1 an, moins les enfants développent jusque l’âge de 6 ans d’asthme, de sensibilisation et d’allergie alimentaire. A la même époque, Nwaru, dans la cohorte Finlandaise, retrouve qu’une faible diversité alimentaire à 3 et 4 mois n’a pas d’effet sur le développement des manifestations allergiques, mais si cette faible diversité persiste à 6 mois les enfants ont plus souvent une rhinite allergique à 5 ans, et si elle persiste à 12 mois, les enfants ont plus souvent un asthme (atopique ou non), une rhinite allergique à l’âge de 5 ans.
En 2019 l’étude PASTURE nous livre de nouvelles informations. Une consommation variée de fromages entre 12 et 18 mois s’accompagne d’une diminution de l’eczéma atopique à 6 ans et des allergies alimentaires. Le mécanisme évoqué est un effet sur le système immunitaire par le bais des composants microbiens et les propriétés anti inflammatoires des acides gras à courtes chaines contenus dans les fromages.
Etudes prospectives : Etude EAT
L’étude EAT inclut des nourrissons âgés de 3 mois, en population générale, exclusivement allaités. Après randomisation tous poursuivent l’allaitement jusqu’à l’âge de 6 mois. Le groupe avec introduction précoceva adjoindre, dès 3 mois, 6 aliments. Ce sont l’arachide, l’œuf cuit, le lait de vache, le sésame, le poisson blanc, le blé. A l’âge de 3 ans, dans l’analyse en intention de traiter, l’allergie alimentaire pour un ou plusieurs des 6 aliments introduits n’est pas significativement différente dans le groupe introduction précoce (7,1%) par rapport au groupe avec allaitement exclusif (5,6%). L’introduction précoce a été bien tolérée. Le suivi du protocole a été très difficile dans le groupe avec introduction précoce. Il n’est que de 42,8%. Dans le groupe allaitement exclusif le suivi est de 92,9%. En raison de ce mauvais suivi, les auteurs ont effectué une analyse per protocole. Ils ont retenu pour l’analyse les patients qui avaient « pas trop mal » suivi le protocole tant pour le nombre d’aliment introduit que pour la dose consommée. Dans cette analyse la prévalence de l’allergie à l’arachide est plus faible dans le groupe introduction précoce (0% vs 2,5%, p=0,003), il en est de même pour l’allergie à l’oeuf (1% vs 5,5% p=0,009). Il n’y a pas de différence entre les deux groupes pour les autres aliments.
La conclusion rigoureuse est que l’introduction précoce, à 3 mois, chez des nourrissons allaités, de 6 aliments, n’est pas efficace dans la prévention du développement d’une allergie, à 3 ans, pour ces aliments. Une analyse secondaire suggère qu’un effet préventif est possible si l’aliment, et tout particulièrement l’œuf et l’arachide sont consommés précocement  à dose suffisante.
Ces études sur la diversification sont en faveur d’une diversification précoce, large, partir de 4-6 mois.

Les recommandations internationales
Les recommandations sur la diversification, au vu des études récentes, ont évolué. Si on se limite aux recommandations Européennes et Anglaises, afin de limiter un biais culturel et génétique, il est conseillé une diversification entre 4 et 6 mois, sans limite. Les modalités d’introduction de l’arachide et de l’œuf dans les population à risques sont variables (tableau 2). Ces recommandations restent peu précises sur le bilan à effectuer avant d’introduire l’œuf et l’arachide dans les populations « à risques ». Pour simplifier les anglais considèrent qu’il existe un risque de réaction allergique dans cette population, mais les accidents à l’introduction ayant été limités jusqu’à présent, ils pensent qu’il est peut être excessifs de pratiquer un bilan avant l’introduction dans cette population. Les autres recommandations, européennes, américaines, asiatiques conseillent un bilan cutané et/ou plasmatique avant d’introduire l’œuf et l’arachide dans les populations « à risques ». En dehors d’un guide Australien de 2017 il est étonnant qu’aucune recommandation n’ait conseillé une diversification large, avec plusieurs groupes d’aliments, malgré les belles études de suivi de cohorte.

L’avenir ?
L’intérêt d’une diversification large a été compris par des compagnies Américaines. Spoonfulone® propose un mélange d’allergènes (poisson, farine, fruits à coques, sésame, crevette, lait œuf, arachide, soja) à mélanger tous les jours à l’alimentation (lait ou purée), dès l’âge de 4 mois. Le cout est d’environ 2$ par jour. Sur le site le risque de cette introduction précoce est indiqué minime ou nul… comme dans les recommandations anglaises .
Inspiredstart® propose, selon le même principe, une préparation contenant un mélange d’arachide, œuf, fruits à coques, soja et une autre préparation avec blé, sésame, crevette, morue. Dans l’argumentaire il est mis en avant le côté pratique de cette introduction précoce, préventive : « introduire régulièrement des allergènes communs peut être difficile. C’est le défi que nous avons décidé de relever lorsque nous avons créé Inspired Start®. En préparant de délicieuses purées d’aliments sous une présentation habituelle, nous espérons pouvoir lancer une révolution en matière d’introduction d’aliments … les nouvelles recherches suggèrent aux parents de trouver un moyen de normaliser le processus d’introduction des allergènes quotidiennement et de l’intégrer dans leurs journées déjà très occupées ».

Respecter les habitudes alimentaires
Si un aliment est introduit dans la maison, pour la consommation par des membres de la famille, il est préférable de l’introduire dans l’alimentation du nourrisson. Dès 2008 le groupe de G. Lack montre que la présentation de l’allergène alimentaire par voie orale facilite l’acquisition de la tolérance, alors que l’exposition à ce même allergène par voie cutanée ou inhalée favorise l’acquisition de la sensibilisation. Cette hypothèse repose sur une étude clinique observationnelle. En Israël la consommation d’arachide est fréquente et importante dès les premiers mois de vie sous forme de snack, les Bamba®, l’équivalent Français du Curly®. En Angleterre, suite à des recommandations largement diffusées à l’époque, la consommation d’arachide dans une population est très faible dans les premiers mois de vie, alors que l’allergène circule facilement et abondamment dans les maisons sous différentes formes (cacahuète ou snack). Les enfants israéliens sont ainsi exposés à l’arachide sous forme orale, alors que les enfants juifs anglais sont surtout exposés à l’arachide  sous forme inhalée ou par contact cutané. La comparaison d’une population juive Anglaise à une population Israélienne limitait les biais génétiques. Cette enquête, observationnelle, montre qu’entre 4 et 11 ans la prévalence de l’allergie à l’arachide est de 0,17% en Israël et de 1,85% en Angleterre. Ces conclusions ont conduit à l’étude LEAP dont les résultats ont entrainé la modification des recommandations de nombreux pays avec introduction précoce d’arachide, notamment dans les populations à risques.
En Asie, la prévalence de l’allergie alimentaire est très faible malgré l’introduction tardive des aliments et tout particulièrement de l’arachide, fruits de mer et œuf.
Une autre analyse de ces études est qu’il faut respecter les habitudes culturelles, ne pas les contrarier … au risque de voir la prévalence des allergies alimentaires augmenter.

En conclusion
La diversification doit être précoce, sans restriction, même pour les aliments à risques en respectant les habitudes culturelles. Il ne faudrait pas retomber dans les excès des anciennes préconisations empiriques… qui étaient néfastes. Le respect des habitudes culturelles est capital. En France une diversification précoce, entre 4 et 6 mois est souhaitable, avec introduction des aliments à risques, si ceux ci sont consommés par la famille. Ces mesures ne sont pas généralisables à d’autres populations.

Tableau 1 : Développement d’une allergie alimentaire : facteurs en jeu

Facteurs physiologiques :
Génétique
Mode de naissance
Modification du microbiote digestif (rôle de l’alimentation, de l’hygiène)
Allaitement
Âge de diversification
Mécanismes adaptatifs, épigénétiques :
Facteurs maternels anténataux (régime, environnement microbien…)
Exposition allergénique orale, respiratoire, cutanée
Environnement microbien
Hygiène
Alimentation (allergènes, matrice, cuisson, contenu nutritionnel…)

Tableau 2 : Les recommandations concernant la diversification

ESPGHAN 2017
Les traditions et les modes d’alimentation de la population doivent être pris en compte pour la diversification.
Diversification ≥ 4-6 mois
Aliments allergisants ≥ 4 mois
Les nourrissons à haut risque d’allergie à l’arachide (eczéma grave, allergie à l’œuf ou les deux) devraient introduire les arachides entre  les âges de 4 et 11 mois après évaluation par un professionnel dûment formé.

British Society for Allergy and Clinical Immunology/British Dietetic Association, 2018
Population générale :
Aliments complémentaires (y compris les aliments allergisants) à partir de 6 mois environ.
Nourrissons à haut risque atteints d’eczéma (en particulier d’eczéma d’apparition précoce ou modérée à sévère) ou d’allergie alimentaire :
Introduction de l’oeuf et de l’arachide à partir de 4 mois.
Les bénéfices de sécurité de la pratique de tests d’allergie avant l’introduction de l’œuf et de l’arachide devraient être mis en balance avec le risque d’une introduction retardée.

Références

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Allergie au blé IgE médiée

É. BIDAT.

L’allergie au blé a le vent en poupe. Dans toutes les boutiques d’alimentation on trouve un rayon aliment sans blé. Y-a-t-il une réelle épidémie d’allergie au blé ? Le blé peut être responsable de multiples réactions, dont l’allergie IgE médiée. C’est cette allergie que nous développerons.

Le blé est à  l’origine de réactions diverses (1-3)

Le blé suscite des réactions immunologiques et non immunologiques. Parmi les réactions de mécanisme immunologique, l’allergie alimentaire au blé correspond à une réaction adverse aux protéines de blé. Quand le rôle des IgE est démontré, il s’agit d’une allergie alimentaire IgE dépendante. Quand les IgE ne sont pas en cause on parle d’allergie alimentaire non IgE dépendante (ancienne intolérance alimentaire). Le blé est aussi à l’origine d’autres réactions immunologiques : allergies respiratoires en milieu professionnel (asthme du boulanger). Des produits dérivés  du blé, comme les isolats/hydrolysats de gluten, sont à l’origine de réactions immunologiques IgE dédiées. Le blé peut être responsable de pathologies auto-immunes : maladie coeliaque, dermite de contact, ataxie au gluten. Le blé est à l’origine de l’hypersensibilité non cœliaque au gluten. Pour cette pathologie les mécanismes restent discutés. Quand le blé est à l’origine de réactions par un mécanisme non immunologique, on parle maintenant d’intolérance alimentaire. Le Blé semble intervenir dans l’intolérance aux FODMAP(fermentable oligosaccharides and polyols), il serait responsable d’intolérance par le biais des  Amylase trypsine inhibiteurs (ATI). Il interviendrait aussi dans le syndrome de l’intestin irritable.L’allergie IgE médiée aux protéines de blé n’est donc qu’une des nombreuses manifestations des réactions  au blé.

Botanique et allergènes (3)

Les farines sont issues de la mouture des graines de céréales, base de l’alimentation humaine. Les céréales, dont le nom vient du latin céréalis, en référence à Cérès, déesse romaine des moissons, appartiennent à la famille des Poacées (ou Graminées). Les farines de sarrasin, ou « blé noir » (famille des polygonacées) et de quinoa (chenopodiacées) ne sont pas des céréales. Les trois grandes espèces de céréales cultivées sont le blé, le riz et le maïs. Blé, seigle, orge contiennent un complexe protéique particulier, le gluten. Ce sont les céréales panifiables.
Le grain de blé, fruit de la plante, comprend 3 parties essentielles :
– les enveloppes, en particulier le péricarpe, principal constituant du son.
– le germe, ou embryon de la plante, riche en lipides.
– l’albumen, tissu de réserve de la plante.
L’albumen contient 75% d’Amidon, glucide de réserve, et 9 à 15% de protéines solubles et insolubles dans l’eau. Les protéines hydrosolubles (20%), sont composées d’Albumine et de Globulines. Les protéines insolubles (80%), ou Prolamines forment lors du pétrissage le gluten, qui confère à la farine ses propriétés indispensables à la fabrication du pain. Le gluten représente donc 80% des protéines du blé, et comprend des protéines monomériques, les Gliadines (alpha, bêta, gamma, oméga 1, oméga 2, oméga 5), et des protéines fortement agrégées, les Gluténines. Les autres protéines ont un rôle métabolique (ex. activité enzymatique) ou de défense. La farine de blé tendre (Triticum aestivum) ou froment, est utilisée en boulangerie et pâtisserie. La farine de blé dur (Triticum turgidum), utilisée pour la fabrication des pâtes et des semoules, est très riche en gluten. Les allergènes du blé sont mieux connus que ceux d’autres céréales. Malgré tout, on est encore loin d’avoir élucidé les quelque 100 spots IgE-réactifs détectés en blot bidimensionnel avec la farine de blé. Par « farine de blé » on entend une farine blanche, constituée exclusivement de l’endosperme de la graine. Le son et le germe sont séparés de la farine lors de la meunerie.

Fréquence de l’allergie IgE médiée au blé (3, 4)

Il est toujours difficile de connaitre la fréquence d’une allergie alimentaire. Le résultat dépend des critères diagnostiques retenus. En population générale l’allergie au blé est rapportée par 3.6% de la population, les IgE pour le blé sont positives pour 3.9% de la population, mais quand on retient comme critère diagnostique un test de provocation par voie orale (TPO) ou une histoire clinique convaincante, la prévalence n’est plus de que 0.3%. En cas d’allergie alimentaire chez l’enfant, dans la banque du cercle d’investigation clinique et biologique en  allergie alimentaire (CICBAA), retrouve, en mai 2007, 3,2% d’allergie alimentaire à la farine de blé. Les allergies sévères au blé seraient peu fréquentes. Entre 2002 et 2015, le Réseau d’Allergo-Vigilance (RAV) retrouve parmi 758 déclarations d’anaphylaxie chez l’enfant, 1% d’anaphylaxie au blé et aux isolats de blé.

L’allergie aux isolats / hydrolysats de gluten (3)

Le gluten est un produit insoluble. Pour élargir ses domaines d’application, plusieurs procédés ont été développés afin de le rendre soluble, dispersible, c’est-à-dire aisément intégrable à d’autres ingrédients. On obtient des isolats / hydrolysats de gluten. Selon les auteurs et/ou les fabricants, on peut rencontrer la dénomination d’isolats (ex. dans les produits alimentaires) ou d’hydrolysats (ex. dans les cosmétiques), ou encore d’isolats/hydrolysats. Ce sont principalement des équipes françaises qui ont étudié l’allergénicité de ces dérivés du gluten.
Deux situations peuvent être distinguées :
– allergie alimentaire aux « isolats », pouvant aller jusqu’à l’anaphylaxie. Une allergie au blé normal est  parfois présente.
– urticaire par sensibilisation aux « hydrolysats » contenus dans des cosmétiques. En général, ces patients tolèrent le blé normal.

Les signes de l’allergie IgE médiée au blé

Signes habituels (3, 5)
L’eczéma est la principale manifestation chez l’enfant. Les autres signes cutanés sont l’urticaire aiguë et l’angio-œdème (plus souvent localisé au niveau du visage : lèvres et paupières). Les signes digestifs les plus fréquents sont les nausées, les vomissements, la diarrhée et les douleurs abdominales. Les signes respiratoires (rhinite, asthme) sont rarement les seuls signes de l’allergie alimentaire au blé. L’anaphylaxie est à envisager dès que plus de deux organes sont concernés suite à l’ingestion de blé. L’allergie alimentaire peut être grave, voire mortelle. L’asthme associé est le principal facteur de risque. Certains signes sont banaux, fréquents, comme l’eczéma ou les signes digestifs mineurs. C’est la répétition, la résistance des ces signes aux traitements habituels qui doit faire évoquer une allergie alimentaire. Dans d’autres situations l’allergie alimentaire est évoquée d’emblée. La survenue d’une urticaire ou d’une anaphylaxie immédiatement à la suite de la prise d’un aliment contenant du blé est hautement évocateur d’allergie alimentaire. Les signes cliniques sont le plus souvent déclenchés par l’ingestion de l’aliment (88,7%), mais ils peuvent aussi survenir après le contact ou l’inhalation avec l’aliment.
L’allergie IgE médiée au blé est différente chez le petit enfant et chez l’adolescent :
– souvent associée à un eczéma atopique et à d’autres allergies alimentaires chez l’enfant, avec un caractère transitoire dans la plupart des cas,
– plutôt isolée chez l’adolescent, avec urticaire ou anaphylaxie liée à l’effort physique
On insiste actuellement sur l’importance des co-facteurs comme la prise de médicaments, le stress, l’infection, l’effort, alcool. En leur présence la réaction allergique peut survenir pour une dose plus faible d’aliment ou être plus sévères.

L’anaphylaxie au blé induite par l’effort (3, 6)

Le blé est l’une des causes les plus fréquentes d’anaphylaxie alimentaire induite par l’effort (AIE). Cette réaction allergique nécessite la conjonction de 2 facteurs qui, séparément, restent sans conséquence pour le patient : une prise alimentaire suivie d’une activité physique. Si, le plus souvent, il s’agit d’une activité sportive, des cas ont été rapportés au décours d’efforts modérés. Le diagnostic repose sur la positivité d’un test associant aliment et effort et la négativité au cours des challenges avec aliment seulement et effort seulement. Il existe de grandes différences entre les patients atteints d’AIE, tant pour la dose déclenchante de farine que pour le délai entre ingestion et exercice (10 min-4h) ou entre début de l’exercice et réaction allergique (10 min-1h).

Allergie respiratoire aux farines de céréales (3, 6)

L’exposition à la poussière de farine est la cause la plus fréquente d’asthme professionnel. Une rhinite apparaît souvent avant l’asthme, lequel peut persister après l’arrêt de l’exposition à la farine. Les professions de la boulangerie (traditionnelle ou industrielle) sont principalement exposées et l’existence d’un terrain atopique constitue un facteur de risque important. Cette pathologie est possible chez l’adolescent en cours de formation. Dans la majorité des cas, l’allergie respiratoire à la farine ne se double pas d’une allergie alimentaire aux produits fabriqués avec cette farine. Parfois, l’allergie alimentaire se développe tardivement, voire après cessation de l’exposition professionnelle.

Diagnostic de l’allergie IgE médiée au blé (5-7)

Anamnèse
L’histoire clinique est l’élément fondamental. En cas de manifestations IgE médiée les signes surviennent immédiatement après l’ingestion de l’aliment, le plus souvent moins de deux heures après, au maximum 4 heures. L’anamnèse  peut conduire, surtout en cas d’eczéma ou d’urticaire chronique, à une étude du relevé alimentaire réalisé sur les apports pendant sept jours. L’enquête alimentaire permet de dépister les fausses allergies alimentaires (un régime alimentaire trop riche en blé peut déclencher les mêmes manifestations que l’allergie, et tout particulièrement des manifestations cutanées et digestives).
Tests cutanés
Les tests cutanés à lecture immédiate sont réalisés par prick-test. Une goutte d’allergène est déposée sur la peau, puis une piqûre est réalisée à travers la goutte de réactif. La lecture du test est effectuée à dix-quinze minutes. On met ainsi en contact les mastocytes dermiques avec les allergènes. Les mastocytes porteurs d’IgE spécifiques vont dégranuler et libérer des médiateurs entraînant la classique triade de Lewis : œdème, érythème et prurit. L’œdème (ou papule) est mesuré en millimètre.Pour le blé on utilise des produits frais, dits natifs, ou des extraits commerciaux de gluten. Le prick test avec l’aliment natif est réalisé avec une bouillie de farine de blé et eau. Pour l’allergie IgE médiée au blé la valeur prédictive négative est excellente, de sorte que des tests cutanés négatifs pourraient exclure une allergie alimentaire IgE médiée. Par contre, un test cutané positif n’est que le témoin d’une sensibilisation de l’organisme vis à vis de cet aliment (l’organisme a fabriqué des IgE spécifiques vis à vis d’un aliment) et impose de poursuivre les explorations afin de savoir s’il existe une authentique allergie alimentaire (la sensibilisation  alimentaire s’accompagne alors de symptômes cliniques). Pour le blé, qui est une graminée, il existe fréquemment des faux positifs par des réactions croisées avec l’allergie aux pollens de graminées fourragères, sans pertinence clinique. La spécificité du prick au blé est donc faible. Pour quelques aliments, la taille de la papule pourrait déterminer les patients chez lesquels le test de provocation serait positif, ce n’est pas le cas pour le blé. Chez le petit nourrisson, les tests sont parfois négatifs, malgré une histoire clinique convaincante, la clinique prime et il faut alors pratiquer une épreuve d’exclusion réintroduction.
Tests biologiques
Pour certains aliments le taux des IgE spécifiques est corrélé avec la positivité du TPO permettant d’en réduire les indications. Ce n’est pas le cas pour le blé.
Les dosages d’IgE spécifiques disponibles pour le blé sont :
·      Blé (f4) mais qui ne dose pas les IgE vis à vis des prolamines
·      Gluten (f79) qui seraient positifs chez 2/3 des enfants avec allergie IgE médiée au blé
·      Gliadine (f98)
·      rTri a 14 LTP (f433)qui ne seraient positives qu’en cas de sensibilisation au blé et non en cas de sensibilisation aux graminées fourragères
·      rTri a 19 Oméga 5 gliadine (f416) très utile pour le diagnostic d’anaphylaxie au blé suite à un effort après ingestion de blé. Mais cette IgE spécifique est aussi positive en cas d’allergie IgE médiée au blé, sans anaphylaxie in duite par l’exercice.
Le résultat des IgE est à confronter à la clinique et au résultat des prick tests. Quand tous les éléments concordent la probabilité diagnostique est suffisante pour ne pas faire un TPO pour affirmer le diagnostic. Ce TPO pourra être utile pour établir le seuil  de sensibilité, ou pour suivre l’évolution.
Tests de provocation
Ils restent un temps essentiel du diagnostic d’allergie alimentaire. Le test de provocation labial est abandonné en raison de sa faible sensibilité et spécificité. Le TPO permet de départager ce qui est une simple sensibilisation (test positif sans pertinence clinique) de ce qui est une authentique allergie alimentaire. L’aliment est introduit à doses progressivement croissantes toutes les 20 minutes en l’absence de manifestation. Chez l’enfant il est possible de la faire avec de la semoule de blé, des pâtes coquillettes, des gâteaux secs ne contenant que du blé. Ces aliments autorisent le test pour des petites doses. La dose la plus élevée doit correspondre à la quantité normalement ingérée dans l’alimentation, en fonction de l’âge, généralement du pain ou un plat de pâtes alimentaires. Le choix de la progression est fonction de l’histoire clinique.
En cas de négativité du TPO jusqu’à une dose habituellement consommée, le blé est poursuivi à la maison. Il faut informer les familles de la présence de co-facteurs, comme la prise de médicaments (anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibiteurs de la pompe à proton, béta-bloquant … ), le stress, l’infection, l’effort, l’alcool. En leur présence les signes peuvent ré apparaitre pour une dose plus faible d’aliment. Après un TPO négatif, la trousse d’urgence est conservée pour au moins une année. Si le TPO est positif le régime d’éviction est poursuivi.
Le TPO est potentiellement dangereux, il est effectué en milieu hospitalier spécialisé, sous surveillance médicale étroite.
Dosage des IgG blé
De plus en plus souvent des régimes d’éviction pour le blé sont conseillés en raison de la présence d’IgG vis à vis de cet aliment. Cette identification témoigne uniquement d’un contact de l’organisme avec l’aliment, mais en aucun cas il ne s’agit d’un mécanisme d’hypersensibilité, d’intolérance ou d’allergie. L’Académie Européenne d’Allergologie et d’Immunologie Clinique a condamné cette technique, l’avis de cette société a été confirmé par l’Académie Américaine d’Allergologie d’Asthmologie et d’Immunologie.

Suivi d’une allergie IgE médiée au blé

En cas d’allergie IgE médiée au blé, le développement de la tolérance  survient dans 52% des cas avant  8 ans et 66% avant  12 ans. Les facteurs de mauvais pronostic sont une allergie IgE médiée avec manifestations sévères, l’absence de diminution des IgE. Pour les allergies IgE médiées au blé confirmées, nous effectuons une surveillance par clinique, prick-tests, IgE spécifiques. S’il existe des arguments pour une guérison nous effectuons un TPO. Tableau 4.

Traitement  de l’allergie IgE médiée au blé (8-12)

Le traitement  repose sur l’éducation du patient et de sa famille (apprentissage du régime d’éviction et du traitement d’une réaction allergique), mise en place d’un projet d’accueil individualisé (PAI) et l’ immunothérapie orale (ITO).  A ce jour, pour les aliments autres que le lait de vache cuit et l’œuf cuit,  les recommandations déconseillent de pratiquer l’ITO en ville en raison du rapport bénéfice risque encore incertain. L’ITO au blé, en cas d’allergie IgE médiée, est réservée aux centres spécialisés.
Régime
Les allergiques doivent exclure le blé, mais aussi seigle et orge. Il faut informer  les patients et leur famille des différentes appellations du blé (froment, épeautre, kamut). L’avoine est contre indiquée en l’absence d’exploration, surtout en raison de la possible contamination par le blé lors de la production. Il faut préciser que le blé noir (sarrasin) n’est pas une céréale, il peut être consommé. Le plus souvent en cas d’allergie IgE médiée au blé,  riz, maïs, quinoa, millet, châtaigne sont tolérés ce qui permet de choisir de nombreux produits de substitution du blé. Il faut informer que le blé se trouve bien évidemment  dans les pains, céréales, hamburgers, pizzas … Mais aussi dans les tortillas, les imitations de fromages, la colle pour viandes (ex. jambon), la sauce soja, les bonbons (à la place de la gélatine). Le gluten peut aussi être extrudé, avec formation de micro-fibres sous l’effet des très fortes pressions appliquées dans le procédé d’extrusion. Ce type de gluten sert à élaborer des succédanés de viande ou de poisson. L’apprentissage de la lecture des étiquettes permet de savoir si un aliment contient du blé. La réglementation Européenne  facilite la vie des allergiques alimentaires aux allergènes notoires, dont le blé. Les céréales contenant du gluten (blé, seigle, orge, avoine, épeautre, kamut) et produits à base de ces céréales doivent apparaître en gras dans  la liste des ingrédients, quelque soit la quantité introduite dans une préparation. Dans cette liste l’ordre d’apparition des aliments est fonction de la quantité introduite. Plus l’aliment est en tête de liste, plus le produit fini en contient. Certains industriels mentionnent le risque de présence fortuite de blé dans leurs produits. Il suffit que dans une usine soient introduit du blé pour que tous les aliments issus de cette usine portent la mention de « traces de blé », « peut contenir du blé ».  Les industriels couvrent leur responsabilité. Des études récentes montrent que des quantités infimes d’allergènes sont retrouvées dans certains aliments en présence ou en l’absence de cet étiquetage préventif. Les allergiques au blé peuvent donc consommer les aliments avec un tel étiquetage. Depuis le 1er juillet 2015, tous les métiers de bouche ont l’obligation d’indiquer à proximité immédiate des denrées alimentaires qu’ils vendent, la présence des 14 allergènes à déclaration obligatoire, dont les céréales. Les restaurateurs devront indiquer la présence d’allergènes par écrit. Les boulangers, charcutiers, traiteurs doivent l’indiquer sur leur catalogue. Cette mesure s’adresse également à la vente à emporter (type camion pizza, kebab), aux denrées proposées par les petits producteurs sur les marchés. Malheureusement cette mesure est peu respectée à ce jour. Pourtant pour chacun des 14 allergènes à déclaration obligatoire une amende de 150 euros est possible par aliment non indiqué.
Traitement  des réactions allergiques (5)
Le traitement des manifestations allergiques repose sur les antihistaminiques et, en cas de manifestations anaphylactiques et/ou d’évolution rapide, sur l’administration d’adrénaline en intramusculaire suivie d’une surveillance en milieu hospitalier. Les corticoïdes n’ont pas de place à la phase aiguë de l’anaphylaxie, leur rôle est peut-être d’éviter ou de limiter les réactions tardives (non prouvée). Les stylos d’adrénaline auto-injectables sont disponibles en trois dosages, 0,15 mg (moins de 25 kg),  0,30 mg (25-50 kg), 0,50 mg (plus de 50 kg). Les enfants présentant un risque d’anaphylaxie doivent l’avoir sur eux en permanence, et savoir quand et comment l’utiliser.
Mise en place d’un PAI (5)
À l’école, les enfants allergiques sévères bénéficient de la mise en place d’un projet d’accueil individualisé (PAI). Le médecin indique aux parents qu’ils doivent demander au directeur d’école ou au médecin scolaire l’établissement d’un PAI. Le médecin précise le mode l’alimentation (éviction simple ou panier repas, voir exclusion de la cantine) et la plan d’action en cas de réaction allergique. Le PAI permet d’adapter l’alimentation et de disposer d’une trousse d’urgence qui peut être utilisée par le personnel scolaire.
Immunothérapie (ITO)
En cas d’allergie IgE médiée au blé, les recommandations déconseillent de pratiquer l’ITO en ville en raison du rapport bénéfice risque encore incertain. Elle est réservée aux centres spécialisés. L’ITO consiste en l’administration quotidienne par voie orale de l’allergène alimentaire, le blé, parfois mélangé à un véhicule alimentaire. Dans l’ITO les doses sont progressivement augmentées au cours des mois voire des années. L’objectif est d’induire des changements de réactivité cellulaire et humorale vers une tolérance immunologique. Deux états immunitaires peuvent être obtenus, quel que soit la voie d’administration, grâce à l’IT : désensibilisation ou tolérance. La désensibilisation se produit lorsque l’exposition quotidienne à l’allergène augmente le seuil de réactivité clinique. Les patients tolèrent plus de protéines alimentaires lors d’un test de provocation par voie orale (TPO), mais à l’arrêt ou interruption de la prise de l’aliment, la protection est perdue ou réduite. Pour la tolérance, l’aliment reste toléré, même après un arrêt prolongé des prises alimentaires.
Le choix du protocole pour l’augmentation des doses est fonction de la dose réactogène établie lors du TPO. Dans notre pratique nous avons parfois débuté des ITO avec des doses infimes de blé dans du jus de cuisson de pate dilué, parfois avec des doses plus importantes comme un coin de biscuit ou quelques graines de semoule.
Une étude japonaise récente est intéressante pour les enfants présentant une allergie alimentaire IgE médiée sévère au blé. Elle concerne 18 enfants qui ont présenté une réaction anaphylactique confirmée par un TPO en double aveugle lors de la prise de blé. Après une phase de rush sur 5 jours en milieu hospitalier, la progression est poursuivie à la maison. Le blé est présenté sous forme de pâtes japonaises bouillies. Après deux ans, une tolérance est obtenue chez 60% des patients.  Malgré la sévérité des réactions initiales, les auteurs observent peu de réactions adverses, moins que dans l’ITO au lait.
Dans notre pratique, pour des allergiques au blé avec réactions sévères pour des petites doses, l’ITO sous omalizumab a permis de normaliser le régime pour le blé, alors que des tentatives d’ITO sans omalizumab avait été responsables d’effets secondaires qui avaient conduit à l’arrêt de l’ITO. L’omalizumab était indiqué en raison de l’association à un asthme persistant sévère non contrôlé par les traitements usuels.
Prévention (10, 11, 13)
Les acquisitions fondamentales récentes, confirmées par les études cliniques, montrent que l’allergie  est une non-acquisition, ou une perte de tolérance, vis-à-vis d’un allergène. Il en résulte que la prévention primaire de  l’allergie passe plus par l’acquisition de la tolérance à un allergène que par son éviction ou le retard à son introduction. Le contact avec l’allergène doit avoir lieu au moment optimal, on parle de « fenêtre de tolérance ». Pour l’introduction des aliments autre que le lait, il semble que cette fenêtre se situe entre 4 et 6 mois. Une introduction trop précoce, mais aussi trop tardive, est néfaste à l’acquisition de la tolérance à l’allergène et facilite le développement de l’allergie. Le moment opportun pour l’introduction des aliments varie en fonction de divers facteurs : génétiques, flore digestive, type  et quantité d’allergène, pH gastrique, allaitement maternel prolongé, stress … Ces connaissances fondamentales, confirmées par des études cliniques, ont profondément modifié les recommandations pour la diversification. Les travaux sur le moment d’exposition optimal au blé ont été effectués par Poole et collaborateurs.  Il apparaît que le blé devrait être introduit entre 4 et 6 mois.
Chez l’enfant allaité, l’étude EAT (Enquiring About Tolerance) ne permet pas de conclure. Elle  est pratiquée en population générale, chez des nourrissons non à risques d’allergies, âgés de 3 mois, et allaités jusque 6 mois. Elle a été conçue pour déterminer si l’introduction, dans cette population,  d’allergènes fréquents (arachide, œuf cuit, lait de vache, sésame, poisson blanc, farine de blé) prévenait le développement d’allergie alimentaire. Le suivi du protocole a été très difficile dans le groupe avec introduction précoce. Il n’est que de 42,8%. Dans le groupe allaitement exclusif le suivi a été de 92,9%. En raison de ce mauvais suivi, les auteurs ont effectué une analyse per-protocole. Ils ont retenu pour l’analyse les patients qui avaient « pas trop mal » suivi le protocole tant pour le nombre d’aliment introduit que pour la dose consommée. Dans cette analyse la prévalence de l’allergie à l’arachide est plus faible dans le groupe introduction précoce (0% vs 2,5%, p=0,003), il en est de même pour l’allergie à l’oeuf (1,% vs 5,5% p=0,009). Il n’y a pas de différence entre les deux groupes pour les autres aliments, dont le blé. La conclusion rigoureuse de cette étude est que l’introduction précoce, à 3 mois, chez des nourrissons allaités, de 6 aliments, n’est pas efficace dans la prévention du développement d’une allergie, pour ces aliments à 3 ans.

Conclusion

L’allergie IgE médiée au blé est bien une réalité. Elle est le plus souvent responsable de signes cutanés et respiratoires, moins souvent d’anaphylaxie. Son évolution vers la guérison est lente, surtout si la dose déclenchant une réaction allergique est faible. Le régime est facilité par les règles d’étiquetage. Dans les cas sévères l’ITO en milieu spécialisé est une possibilité.

 

Références

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11. Poole JA, Barriga K, Leung DY, Hoffman M, Eisenbarth GS, Rewers M, Norris JM. Timing of initial exposure to cereal grains and the risk of wheat allergy. Pediatrics. 2006;117:2175-82.

12. Bidat É. Allergie alimentaire : l’immunothérapie, un changement dans le paradigme du traitement. mt pédiatrie 2017;20:129-135. doi:10.1684/mtp.2017.0634

13. Bidat E, Mouterde O. Exposition alimentaire et prévention des allergies chez le nourrisson à haut risque. Médecine&Enfance 2014;34:12-13.