Anaphylaxie chez l’enfant, prise en charge.

Etienne BIDAT 17 octobre 2013

La fréquence de l’anaphylaxie est en augmentation dans tous les pays occidentaux. La pratique quotidienne montre que les accidents allergiques anaphylactiques, de plus en plus fréquents, sont souvent mal pris en charge malgré le recours aux services d’urgence. Les symptômes de la phase aiguë peuvent être mal interprétés et par conséquent traités de façon non conforme aux recommandations.

Qu’est ce que l’anaphylaxie ?

L’anaphylaxie ne peut se limiter qu’au choc anaphylactique. Dans l’expression la plus modérée, elle se limite à la survenue, après l’exposition à un allergène connu, de signes touchant deux organes cibles, comme l’association d’un prurit et de vomissements.

L’anaphylaxie est considérée comme hautement probable dans trois situations  (1):

1. La survenue rapide d’une urticaire, d’un œdème, d’un prurit, d’un flush et au moins un des deux signes suivants :
dyspnée, bronchospasme, hypoxémie
hypotension, choc

2. L’exposition à un allergène connu du patient et survenu dans les minutes ou heures de deux des signes suivants
urticaire généralisée, œdème, prurit, flush
dyspnée, bronchospasme, hypoxémie
hypotension, choc
douleurs abdominales, vomissements

3. La survenue d’une hypotension artérielle dans les minutes ou heures après l’exposition à un allergène connu :
1 mois- 1 an : < 70 mm Hg
1-10 ans : < 70 mm Hg + (2 fois l’âge)
11-17 ans : < 90 mm Hg.

Des classifications pour l’anaphylaxie

Il est difficile de s’y retrouver dans la classification en grades ou en sévérité des réactions anaphylactiques. La classification initiale  revient à  Ring et Messmer [2]. Elle a été adaptée par  Sampson et coll [3] et est la classification le plus souvent employée. Dans les recommandations sur la prise en charge du choc anaphylactique, la Société Française de Réanimation Française  apporte quelques précisions (4) (Tableau 1). Pour ajouter de la confusion, l’Académie Européenne d’Allergologie  propose une classification en trois grades de réactions anaphylactiques (léger/modéré/sévère) (1). Astier et coll, qui adaptent une classification proposée par  Ewan et Clark,  proposent 5  grades de sévérité lors de la survenue de réaction anaphylactique au cours d’un test de provocation aux aliments. Cette classification est parfois utilisée en France (5). On retiendra des  différentes classifications qu’une réaction présentée en grade de sévérité n’est interprétable que si on dispose de la référence et surtout qu’il ne faut pas attendre la chute de tension pour parler d’anaphylaxie. Des signes – habituels, banaux – sont possibles dans l’anaphylaxie. Par exemple,  après l’exposition à un allergène connu,  l’association d’une urticaire et d’un autre signe (douleur abdominale et/ou gêne respiratoire, … ) constitue une anaphylaxie et doit être traitée de manière adaptée.

Classification de la gravité des réactions d’hypersensibilité immédiate (adapté de (3))

Grade Symptômes
I Signes cutanés généraux : érythème, urticaire / angio-œdème
II Au moins 2 organes atteints : signes cutanés, symptômes respiratoires (bronchospasme, toux, dyspnée), symptômes digestifs
III Hypotension artérielle : collapsus, tachycardie ou bradycardie,arythmie
IV Arrêt cardiaque et/ou respiratoire, décès

Classification proposée par la société française de réanimation  dans les recommandations sur la prise en charge du choc anaphylactique (4).

Grade Symptômes
I Signes cutanéomuqueux généralisés : érythème, urticaire avec ou sans œdème angioneurotique.
II Atteinte multiviscérale modérée avec signes cutanéomuqueux, hypotension et tachycardie inhabituelles, hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire).
III Atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant un traitement spécifique ; collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme. Les signes cutanés peuvent être absents ou n’apparaître qu’après la remontée tensionnelle.
IV Arrêt cardiaque et/ou respiratoire, décès

L’absence de tachycardie, de signes cutanés, n’exclut pas le diagnostic d’une réaction anaphylactoïde.

Des tableaux cliniques variés

Les symptômes d’anaphylaxie par allergie alimentaire  varient avec l’âge. Les nourrissons ont plus souvent un prurit, de l’urticaire, et des vomissements. Les enfants d’âge préscolaire présentent plus souvent des sifflements et un stridor. Les adolescents ont souvent des symptômes subjectifs comme une « gêne pour avaler » ou une « difficulté pour respirer » et des symptômes cardiovasculaires (6).

Une forme particulière d’anaphylaxie est à connaître : l’anaphylaxie induite par l’exercice physique et l’ingestion d’aliments. Les symptômes surviennent après l’ingestion d’un aliment donné (auquel le patient présente une sensibilisation IgE-dépendante) suivi d’un exercice physique le plus souvent intense et/ou prolongé. L’anaphylaxie n’apparaît pas après l’ingestion isolée de l’aliment  ou un simple exercice physique. L’association de l’ingestion d’aliment et de l’effort (endurance souvent) est indispensable pour que l’anaphylaxie apparaisse (7). Sa prévalence théoriquement faible est probablement sous-estimée. La plupart des aliments ont été reconnus responsables. Des cas sévères voire mortels ont été rapportés (8). Généralement les symptômes débutent au bout de 10 à 15 minutes d’effort par un prurit des paumes des mains et de la plante des pieds puis survient l’anaphylaxie. Les aliments en cause sont le plus souvent le blé (pain ou pâtes alimentaires par le biais d’une allergie à oméga 5 gliadine), mais tous les aliments sont possibles. Certaines anaphylaxies d’effort ne surviennent qu’après l’ingestion de deux aliments.

 L’anaphylaxie est de plus en plus fréquente.

L’anaphylaxie sévère (grade III et IV, selon la classification de Sampson) représenterait 1% des consultations dans les services d’urgence et atteindrait 1 à 3 individus pour 10 000 habitants (9). Le risque de décès serait de 0,6% à 2% des cas, ce qui correspondrait 1 à 3 décès par anaphylaxie par million d’habitants (9, 10). Classiquement on rapportait que la fréquence de l’anaphylaxie alimentaire sévère augmentait avec l’âge (2 à 3 fois plus fréquente chez l’adulte que chez l’enfant) (9). En fait elle serait aussi fréquente chez l’enfant, même très jeune, que chez l’adulte (11), mais était méconnue. En Floride (12), en 2005-2006, l’anaphylaxie est plus fréquente chez les enfants de sexe masculin âgés de  moins de 4 ans (8,2 p. 100 000), et chez les adultes de sexe féminin de 15-45 ans (9,9 p. 100 000).

 Les causes d’anaphylaxie chez l’enfant

La première cause d’anaphylaxie chez l’enfant est l’allergie alimentaire, loin devant les autres causes. Certaines allergies alimentaires donnent plus facilement une anaphylaxie, comme l’allergie au lait de chèvre ou de brebis sans allergie au lait de vache. Les causes non alimentaires de l’anaphylaxie chez l’enfant sont l’allergie aux hyménoptères (abeille, guêpe), aux médicaments. L’effort peut être source d’anaphylaxie quand il est couplé à l’exposition a un allergène alimentaire ou respiratoire (par exemple forte exposition aux pollens), surtout s’il existe un co-facteur de la réaction comme la prise d’alcool.

 L’anaphylaxie méconnue par les services d’urgences ?

La pratique quotidienne montre que les accidents allergiques sévères, de plus en plus fréquents, ne sont pas toujours  pris en charge de manière optimale malgré le recours aux services d’urgence. Les symptômes de la phase aiguë peuvent être mal interprétés et par conséquent traités de façon non conforme aux recommandations (1, 13, 14).

Cet constat  n’a pas pour but de stigmatiser les services d’urgences et de régulation français : leur travail quotidien est difficile et remarquable. D’ailleurs la difficulté de la reconnaissance de l’anaphylaxie et sa gestion défectueuse à la  phase aiguë n’est pas spécifique à la France. Une analyse  de la littérature,  portant sur 59 études (75 articles sélectionnés), effectuée par Kastner et al. (15) relève 202 « défaillances » (gaps) dans la gestion de l’anaphylaxie. Les problèmes concernent  la reconnaissance et la gestion de l’anaphylaxie par les patients et les médecins, mais aussi le suivi de l’anaphylaxie par les médecins (15).

Anaphylaxie : un traitement standardisé

Les recommandations pédiatriques européennes précisent qu’uniquement en cas d’urticaire ou d’angio-œdème isolé,  un antihistaminique seul peut être administré (1). Il est indiqué, dans cette situation, qu’il faut prévoir l’injection d’adrénaline s’il existe des antécédents de réaction sévère, d’asthme associé, et surveiller l’enfant pendant 4 heures car les symptômes cutanés isolés peuvent être le signe précoce d’une anaphylaxie plus grave.

Les recommandations insistent sur la précocité de l’injection d’adrénaline, tout particulièrement chez l’enfant car, en l’absence de cardiopathie, ce traitement est parfaitement toléré. C’est surtout le traitement immédiatement efficace, le traitement de base de l’anaphylaxie (1). Les antihistaminiques et/ou les corticoïdes, souvent exclusivement prescrits, risquent de masquer le développement de l’anaphylaxie et de retarder l’injection d’adrénaline. Il faut rappeler que plusieurs observations ou séries ont établi une corrélation entre les décès par allergie alimentaire et le retard d’injection de l’adrénaline (16).

Les traitements associés à l’adrénaline dépendent des signes : oxygène, remplissage vasculaire, nébulisation d’adrénaline ou de bêta2-adrénergiques. Les corticoïdes oraux ou injectables peuvent être utilisés, mais ils ne sont pas un traitement de première intention de l’anaphylaxie car leur délai d’action est beaucoup trop long. De plus il n’est pas prouvé qu’ils diminuent le risque de réaction anaphylactique retardée (1). Et pourtant ils sont encore trop souvent utilisés en première intention par les services d’urgence, comme nous l’avons constaté dans nos observations.

L’injection d’adrénaline nécessite une surveillance. Si elle est très précoce, pratiquée devant des signes « modérés », nous pensons qu’un délai de 4 heures peut être suffisant. En cas de signes respiratoires, les recommandations (1) conseillent une surveillance hospitalière de 6-8 heures et, en cas d’hypotension, d’au moins 24 heures en réanimation ou à proximité.

En France, comme dans d’autres pays (1), il est probable que les recommandations sont peut être connues sur un plan théorique, mais que la difficulté de l’appréciation de l’urgence rend leur application difficile. Il faut sans cesse rappeler, que chez l’enfant, il n’y a pas de danger à injecter l’adrénaline en intramusculaire, et si cette action est envisagée, il faut la conseiller sans inquiétude.

Les effets bénéfiques de l’amélioration de la prise en charge de l’anaphylaxie chez l’enfant, en accord avec les recommandations Européennes, viennent d’être parfaitement illustrés. Arroabarren et coll (17) ont comparé avant et après l’implantation d’un protocole codifié, inspiré des recommandations Européennes (1). Les résultats obtenus sont très significatifs. Ils témoignent de l’efficacité d’un protocole où l’adrénaline auto-injectable est l’élément central de la prise en charge. A noter que sur 33 doses d’adrénaline injectées il ne fut pas observé d’effet secondaire notable, sauf des palpitations légères dans un cas (17).

Que proposer  ?

Cette difficulté de prise en charge de l’anaphylaxie  nous a conduit à modifier nos objectifs éducatifs dans la prise en charge de l’anaphylaxie. Jusqu’à une date récente nous insistions, en cas d’anaphylaxie, sur la nécessité d’appeler tout de suite le 15, avant de faire l’injection d’adrénaline (18). Maintenant nous insistons sur l’importance de ne pas appeler le 15 avant de faire l’injection, mais de le faire après. Nous rappelons qu’une injection d’adrénaline, si elle est faite par excès, entraine au plus des petits signes, les mêmes que ceux ressentis lors « d’un coup de stress » (19). Par contre nous rappelons que l’injection nécessite une surveillance d’au moins 4 heures. Si le service d’urgence renvoie rapidement l’enfant, nous conseillons à la famille  de rester en salle d’attente 4 heures au total.

La reconnaissance et le traitement de l’anaphylaxie ne sont que les premiers éléments de sa prise en charge. Il ne faut pas oublier que toute anaphylaxie nécessite un bilan et une éducation de l’enfant et de sa famille. Tout enfant ayant présenté une anaphylaxie doit être adressé à une consultation spécialisée en allergologie afin d’en effectuer le bilan et de compléter l’éducation. Trop d’enfants quittent les services d’urgence sans diagnostic d’anaphylaxie (6). Un programme, inspiré des recommandations Européennes effectué dans les services d’urgence augmente de manière très importante le nombre d’enfants qui sortent avec des instructions adaptées (69% vs 22%) (17).

Quand prescrire de l’adrénaline auto-injectable ?

Il existe des recommandations, ou plutôt des propositions pour la prescription d’adrénaline auto injectable (1, 20). Ces propositions sont surtout destinées aux enfants présentant une allergie alimentaire, première cause d’anaphylaxie chez l’enfant.

On peut résumer les indications de prescriptions d’adrénaline auto injectable en cas d’allergie alimentaire comme suit :

– antécédent de réaction anaphylactique à l’aliment (en prenant la définition actuelle)

– réaction systémique à un aliment et asthme associé (même si celui ci n’est pas en rapport avec une allergie alimentaire),

– réaction systémique et allergie à un aliment qui présente un risque de réaction sèvre : arachide, fruits à coque, graines, lait de chèvre brebis sans allergie au lait de vache,

– réaction à une petite quantité d’aliment,

– mastocytose associée,

– adolescent,

– accès difficile aux soins.

Cette adrénaline auto injectable doit alors toujours être disponible. A chaque consultation il est de la responsabilité du médecin de s’assurer que l’enfant et/ou sa famille connaissent les indications et le maniement du stylo auto injectable choisi (18).

En conclusion

En consultation, les parents nous rapportent souvent des accidents allergiques anaphylactiques qui n’ont pas été pris en charge de façon optimale. Les signes d’appel de l’anaphylaxie sont souvent légers ou semblent banaux (au stade 1). Nos propositions suivent les recommandations internationales récentes : chez l’enfant l’injection intramusculaire d’adrénaline est d’une totale innocuité, et cela doit être sans cesse être rappelé. Ces observations non exceptionnelles nous ont amené à modifier notre programme d’éducation de gestion de l’anaphylaxie. L’information et l’éducation doivent concerner l’ensemble des acteurs de la prise en charge des urgences (pompiers, médecins régulateurs….)

L’afpral (cf lien) présente des informations simples et pratiques sur l’anaphylaxie, pour les patients, les enseignants, les médecins. Un message essentiel à retenir : il n’y a jamais de risque à faire l’injection avec le stylo d’adrénaline.
http://www.urgence-anaphylaxie.com/

  1. EAACI Task Force on Anaphylaxis in Children. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy 2007;62:857–871.
  2. Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoïd reac- tions to colloïd volume substitutes. Lancet 1977;1:466-9.
  3. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF Jr, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report- Second National Ins- titute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphy- laxis Network Symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7.
  4. http://www.sfar.org/_docs/articles/236-Choc%20anaphylactique.pdf consulté le 20 mai 2013.
  5. Astier C, Morisset M, Roitel O, Codreanu F, Jacquenet S, Franck P, Ogier V,Petit N, Proust B, Moneret-Vautrin DA, Burks AW, Bihain B, Sampson HA, Kanny G.Predictive value of skin prick tests using recombinant allergens for diagnosis of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2006;118:250-6.
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Publié le 18 octobre 2013 - Mis à jour le 18 août 2015