Oeuf de poule, allergie chez l’enfant

© Dr Fabienne Rancé

L’allergie alimentaire IgE-dépendante à l’œuf est l’une des 3 plus fréquentes allergies de l’enfant âgé de moins de 3 ans, avec le lait de vache et l’arachide [1]. Sa prévalence dans la population générale est estimée entre 1,3 et 1,7% [2-5]. L’allergie à l’œuf de poule correspond à 9,4% des allergies alimentaires de l’enfant [1]. Les signes cliniques sont surtout immédiats, mais des formes digestives ont été décrites. Son diagnostic est amélioré depuis le dosage isolé des protéines de l’œuf telles que l’ovomucoide et l’ovalbumine. Il faut distinguer les enfants qui ne peuvent pas consommer l’œuf quelque soit sa forme de ceux qui tolèrent l’œuf cuit mais réagissent à l’œuf cru. Ces derniers ont un pronostic plus favorable. Pour ceux qui ne guérissent pas, des espoirs sont à attendre avec les protocoles d’induction de tolérance.

Les allergènes de l’œuf

L’œuf de poule est constitué d’une coquille non allergisante, du blanc d’œuf représentant 56 à 61% du total et du jaune d’œuf pour 27 à 32%.

Le blanc d’œuf constitue la source majeure des allergènes de l’œuf. Les allergènes se dénomment Gal d pour Gallus Domesticus.

Le blanc d’œuf comporte 23 protéines dont les allergènes majeurs sont Gal d 1 (ovomucoide), Gal d 2 (ovalbumine) représentant 54% du total des protéines, Gal d 3 (ovotransferrine) et Gal d 4 (lysozyme) (tableau 1) [5]. Les allergènes du blanc d’œuf sont thermosensibles (excepté l’ovomucoide) expliquant que l’œuf cuit peut être toléré chez certains allergiques. L’ovomucoide est aussi résistant à la digestion par des protéinases et possède la plus forte activité allergénique [5].

Le jaune d’œuf comporte Gal d 5 (alpha-livétine) qui est impliqué dans les réactions croisées œuf – oiseau (des individus possédant des oiseaux peuvent développer plusieurs années plus tard une authentique allergie alimentaire à l’ingestion d’œuf de poule) [6, 7]. Les autres allergènes du jaune d’œuf semblent peu allergisants comme les Apovitellenines, ou encore plus récemment identifié YGP42 (Gal d 6).

Les aspects cliniques

Ils sont identiques à ceux des autres allergies alimentaires. Les signes cutanés sont les plus fréquents (eczéma, urticaire). Néanmoins, les signes peuvent être sévères et correspondre à un choc anaphylactique dans 4 à 5% des cas [5]. Un décès après ingestion de protéines d’œuf chez l’enfant ou l’adolescent a été rapporté [8]. Les signes peuvent se modifier avec l’âge. Les symptômes restent identiques chez la moitié des individus dont l’allergie persiste. Ils s’aggravent chez un individu sur trois [9]. Spergel et al. ont analysé 299 tests de provocation par voie orale à l’œuf de poule dont 33 ont été répétés. Les signes étaient identiques dans 50% des cas et atteignaient d’autres organes dans 36% des tests [9].

Des formes digestives isolées ont été décrites [5]. L’œuf est l’aliment le plus fréquemment impliqué dans les oesophagites à éosinophiles [5]. Il s’agit le plus souvent d’allergies non IgE-médiées.

En règle générale, l’allergie apparaît à l’ingestion de produits contenant des protéines d’œuf. D’autres voies de déclenchement sont possibles, comme le simple contact cutané et/ou d’une muqueuse avec des protéines d’œuf. La réaction au contact cutané d’un œuf n’est pas corrélée à une réaction à l’ingestion d’œuf. En effet, certains enfants qui présentent une urticaire de contact en touchant de l’œuf cru peuvent consommer des produits à base d’œuf sans avoir par la suite de manifestation.

L’ingestion d’œuf cuit peut être toléré par certains enfants allergiques à l’œuf cru, alors que d’autres enfants peuvent réagir autant à l’ingestion d’œuf cru que cuit [10-14].

Les particularités du diagnostic

Le diagnostic se fonde sur une étude soigneuse de l’anamnèse, la réalisation de prick-tests (performances améliorées avec les aliments frais), la prescription et l’interprétation correcte des dosages d’IgE spécifiques, et surtout le test de provocation par voie orale effectué sous surveillance étroite en milieu spécialisé [15]..

Tests cutanés

Un diamètre du test cutané œuf (effectué avec un extrait commercial) à 7 mm définirait l’enfant allergique à l’œuf de poule avec une spécificité de 100% [16]. À cette valeur, tous les enfants seraient allergiques à l’œuf. Verstege et al ont défini d’autres valeurs seuils des tests cutanés utilisant le blanc d’œuf frais [17]. Elle a été estimée entre 11,2 mm à 13,3 mm pour les enfants âgés de moins de un an pour des valeurs prédictives positives (VPP) respectives de 95 et 99 %. Au-delà de cet âge, les valeurs seuils avec l’aliment naturel ont été définies entre 15,4 et 18,3 mm avec les VPP respectives de 95 et 99% [17]. Il n’existe aucune corrélation entre la taille du prick-test et la sévérité des signes de l’allergie à l’œuf de poule [4, 9].

Dosage des IgE spécifiques

La biologie est un guide précieux pour le diagnostic et déterminer le pronostic. Une concentration des IgE spécifiques blanc d’œuf (f1) supérieure ou égale à 7 kU/L est associée à une probabilité de 95% d’être allergique rendant le test de provocation par voie orale superflu [15]. De plus, des valeurs d’IgE spécifiques, f1, supérieures à 50 kU/L prédisent l’absence de guérison [18].

La biologie pourrait être une aide prédire l’acquisition de la tolérance à l’œuf de poule. Le suivi des IgE spécifiques blanc d’œuf permet de prédire le moment de l’acquisition de la tolérance à l’œuf. Des valeurs des IgE spécifiques blanc d’œuf qui diminuent dans le temps et des taux de 1,52 kU/L entre les âges de 25 et 36 mois; 1,35 entre 37 et 48 mois ou 2,59 entre 49 et 60 mois sont corrélés avec la guérison [19]. La décroissance dans le temps des valeurs des IgE spécifiques dirigées contre ovalbumine et l’ovomucoide est un marqueur de l’acquisition de la tolérance pour l’œuf (tableau 2) [20].

Ovomucoide

Le dosage des IgE spécifiques dirigées contre l’ovomucoïde représente un outil pour définir la tolérance à l’œuf de poule. Des valeurs d’IgE anti-ovomucoide supérieures à 11 kU/L sont associées à un risque élevé de réaction à l’œuf cuit et aussi l’œuf cru [21]. Des valeurs inférieures à 1 kU/L sont associées à un faible risque de réaction à l’œuf cuit, même si le patient réagit l’œuf cru.

Dosage des peptides de l’œuf en technique « microarray »

Les nouvelles technologies en microarray demandent de petites quantités de sérum (20 microlitres) et dosent dans le même échantillon 10 allergènes de l’œuf. Les résultats sont exprimés en unité digitale de fluorescence. La sensibilité est de 92% et la spécificité de 97% [5]. Cette technique permet également de mesurer le rapport IgG4 sur IgE spécifiques de l’ovalbumine. La présence d’IgG4 spécifiques est associée à une évolution favorable de l’allergie à l’œuf. Ce rapport pourrait être un marqueur pour identifier les enfants sensibilisés capable de consommer l’œuf. Ces dosages sont encore réservés à des centres spécialisés ou dans le cadre d’études de recherche.

Atopy patch-tests

En cas de dermatite atopique, la pratique des patch-tests avec l’œuf entier naturel battu pourrait améliorer la détection d’une allergie à l’œuf ; le test de provocation par voie orale est « superflu » en combinant un patch-test positif et un résultat d’IgE blanc d’œuf supérieur ou égal à 17,5 kUA/l [22]. En pratique, l’atopy patch test à l’œuf est souvent responsable d’urticaire de contact sans aucune valeur pour le diagnostic.

Stratégie combinée

L’association des tests cutanés et du dosage des IgE spécifiques pourrait être importante pour évaluer la nécessité de réaliser un test de provocation par voie orale, et donc de porter le diagnostic d’allergie alimentaire à l’oeuf de poule avec certitude [23]. Knight et al ont montré au cours d’une étude rétrospective, qu’une valeur des IgE spécifiques inférieure à 2,5 kUA/l associée à une taille des tests cutanés au blanc d’œuf égale ou inférieure à 3 mm était associé à une négativité du test de provocation par voie orale dans 50% des cas [23].

Au cours d’une étude prospective plus récente portant chez 157 enfants, d’âge moyen 2 ans 5 mois, Dieguez et al. ont pratiqué des prick tests et un dosage des IgE spécifiques pour le blanc d’œuf, le jaune d’œuf, l’ovalbumine, l’ovomucoide et le lysozyme [24]. Le diagnostic d’allergie à l’œuf était confirmé par un test de provocation par voie orale en double aveugle. La meilleure stratégie diagnostique fut la combinaison d’un prick test blanc d’œuf supérieur à 7 mm avec une concentration d’IgE spécifiques blanc d’œuf supérieur à 1,3 kU/L. Avec cette stratégie, le test de provocation par voie orale était évité du fait d’une probabilité de 90% d’être toujours allergique à l’œuf [24].

Évolution

L’allergie alimentaire à l’œuf a un bon pronostic : 50% des allergiques sont guéris à un âge moyen de 3 ans et 66% le sont à l’âge de 5 ans [25]. Sa persistance (ou sa découverte) à un âge tardif est de moins bon pronostic. La gravité des signes cliniques initiaux n’est pas corrélée au devenir [9].

Les enfants allergiques à l’œuf justifient un suivi attentif eu égard au risque secondaire de développer un asthme. L’évaluation doit comporter une enquête allergologique dirigée vers les pneumallergènes ainsi qu’une exploration respiratoire dès que l’âge et la coopération le permettent. En effet, 40% d’entre eux développeront des symptômes respiratoires [26].

Vaccination de l’enfant allergique a l’œuf

Le plus souvent, l’allergie vraie à l’œuf ne nécessite pas de précautions particulières pour la vaccination [27, 28].

Des protéines d’œuf (ovalbumine) sont présentes dans le vaccin de la grippe (cultivé sur œuf embryonné de poule) dans des quantités variables chaque année en fonction de la production de la souche vaccinale. En 2010, la concentration moyenne en ovalbumine des vaccins contre la grippe H1N1 a été évaluée à 21 ng/ml [28], soit 1000 fois moins que la dose de 1,2 µg/ml qui a été fixée pour estimer qu’il n’y aurait pas de réactions systémiques sérieuses [29, 30].

La présence de protéines d’œuf n’est pas détectable dans les vaccins disponibles en France, tels ROR ® ou Priorix ® ; elle est en très faible quantité dans le vaccin américain. L’allergie vraie à l’œuf ne nécessite pas de précautions particulières pour la vaccination contre le triple vaccin rougeole – oreillons et rubéole.

Des quantités moins négligeables, de l’ordre de 15,6 µg/ml, sont retrouvées dans le vaccin de la fièvre jaune qui pousse sur embryons de poulet. Un schéma de vaccination fractionnée pourra être utilisé en cas de positivité du prick test pur ou de l’intradermoréaction au vaccin au 1/100 [31].

Traitement

Le traitement repose sur le régime d’éviction des produits contenant de l’œuf, qu’il s’agisse d’aliments, de cosmétiques ou de médicaments. Une éducation du patient et de son entourage, parfois aidée d’une diététicienne, est essentielle pour apprendre à déchiffrer les étiquettes, à composer des menus adaptés, à adapter des recettes, à reconnaître les premiers signes d’une réaction d’allergie et à administrer les premiers traitements.

D’après l’annexe IIIa de la nouvelle directive européenne sur l’étiquetage, l’œuf doit obligatoirement être mentionné dans la liste des ingrédients des produits pré-emballés.

Le régime est adapté à la tolérance des enfants. Les enfants qui tolèrent la forme cuite de l’œuf sont autorisés à le consommer. Ils éviteront seulement l’œuf cru présent par exemple, dans la mayonnaise, l’œuf au plat ou la mousse au chocolat maison. L’ingestion d’œuf cuit chez les enfants le tolérant pourrait faciliter l’acquisition de la tolérance à l’œuf [32], avec mise en évidence d’une diminution dans le temps des rapports IgE anti-ovalbumine sur IgG4 [33]. Il a été suggéré de cuire l’œuf avec de la farine de blé pour diminuer la solubilité de l’ovomucoide [34].

Une nouvelle voie de prise en charge qui prend en considération l’histoire naturelle de l’allergie alimentaire à l’œuf de poule pourrait venir de l’induction de tolérance. Cette intervention thérapeutique est une opportunité majeure pour améliorer la qualité de vie des patients présentant une allergie alimentaire persistante [35]. Même si des études au long cours de suivi restent nécessaires, il apparaît dès maintenant que l’induction de tolérance est entrée dans la pratique habituelle d’équipes rompues à la prise en charge de l’allergie alimentaire.

Les études de tolérance par voie orale identifient 4 profils de réponse : 1) les répondeurs (36%), c’est-à-dire les guéris, 2) les répondeurs nécessitant une ingestion régulière de l’aliment (12%), 3) les répondeurs partiels (16%) qui ne tolèrent pas de grandes quantités de l’aliment et 4) les non répondeurs, 36%, qui réagissent à de faible quantités de l’aliment [36].

Buchanan et al. ont rapporté les effets d’une immunothérapie par voie orale réalisée chez des patients allergiques à l’oeuf sur la preuve d’un test de provocation par voie orale [37]. La première étude a été menée chez 7 patients âgés de 14 mois à 7 ans présentant des symptômes d’urticaire et n’ayant pas d’antécédents de choc anaphylactique. Tous ont tous été améliorés après 24 mois d’immunothérapie par voie orale: 4 ont été considérés comme guéris et l’amélioration a été partielle pour les 3 autres avec une dose réactogène limitée à un maximum de 15 grammes d’oeuf de poule (soit l’équivalent d’un tiers d’oeuf). Les inclusions ont été poursuivies pour un total attendu de 60 enfants [38]. Les auteurs ont observé 2 échecs sur les 21 participants ainsi que des effets secondaires à type de prurit, d’urticaire et de douleurs abdominales [38].

Tableau 1.

Les allergènes majeurs du blanc d’œuf [Adapté de 5].

*En pourcentage d’allergènes du blanc d’œuf ; PM : poids moléculaire.

allergene-blanc-oeuf

Tableau 2

Utilisation de la biologie pour prédire la tolérance à l’œuf en différenciant la tolérance pour la forme crue et cuite de l’œuf [20].

tolerance-oeuf

 

Conclusion

L’allergie alimentaire à l’œuf de poule est une des allergies les plus fréquentes de l’enfant. C’est aussi une allergie fascinante. Nous découvrons de nouveaux allergènes et des modifications des allergènes par des traitements physico-chimiques. L’allergie à l’œuf est à l’origine de la description de l’histoire naturelle des allergies chez l’enfant. Enfin, des espoirs sont attendus pour les allergiques qui ne guérissent à l’aide de nouvelles approches thérapeutiques.

Pour en savoir plus (pour les références Medline, cliquez)

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Publié le 15 avril 2013 - Mis à jour le 15 avril 2013