Lait de chêvre ou de brebis, allergie

 

Etienne Bidat.

L’allergie aux protéines du lait de vache est souvent associée à une allergie au lait de chèvre et/ou de brebis, probablement avec une fréquence moindre qu’il est habituellement rapporté. Par contre, l’allergie au lait de chèvre et/ou de brebis, sans allergie au lait de vache est de connaissance plus récente. Cette allergie survient plus fréquemment chez les polyallergiques. Les manifestations sont plus sévères que pour les autres allergies alimentaires. Si on l’évoque, cette allergie est facile à diagnostiquer le plus souvent sur l’histoire clinique et la positivité des prick et/ou IgE. Par contre elle est difficile à gérer en raison des réactions fréquentes pour des quantités infimes de lait de chèvre et/ou de brebis et des nombreuses présentations cachées de cet aliment. Les protéines impliquées sont αS1, αS2-et β-caséines du lait de chèvre ou de brebis. Des progrès thérapeutiques sont attendus, avec différentes formes d’immunothérapie.

L’allergie aux protéines du lait de vache (LV) est bien connue, c’est la cause la plus fréquente d’allergie alimentaire chez le nourrisson. Cette allergie est souvent associée à une allergie au lait de chèvre et/ou de brebis (LC LB). Par contre, l’allergie au LC LB, sans allergie au LV a été rapportée en 1995 par Wüthrich et Johansson (1). A la fin de l’année 2002 nous ne relevions dans la littérature que 10 observations. En 2003 nous rapportions 31 observations de cette allergie (2). En même temps que nous, l’équipe de Necker, rapportait 18 observations en tout point similaires aux nôtres (3). Bien que l’allergie au LC LB, sans allergie au LV est maintenant pour l’allergologue un diagnostic fréquent, de nouvelles grandes séries n’ont pas été publiées depuis nos premiers travaux (2, 4). C’est une allergie facile à diagnostiquer sur l’histoire clinique et la positivité des prick et/ou IgE. Par contre elle est difficile à gérer en raison des réactions fréquentes pour des quantités infimes de LC LB et des nombreuses présentations cachées de cet aliment.

L’allergie au lait de chèvre et/ou de brebis
associée à l’allergie au lait de vache.

Pendant longtemps, en cas d’allergie au LV il a été conseillé une substitution par des produits à base de LC LB. Il est actuellement admis qu’en cas d’allergie aux protéines du LV, il ne faut pas, pour des raisons nutritionnelles, mais aussi d’allergie croisée, utiliser ces produits.

L’allergie aux protéines du LV est souvent associée à une allergie au LC LB. Il est habituel d’indiquer un taux de réaction croisée entre LV et LC LB de 92% (5). Ce taux élevé repose sur le travail de Bellioni-Businco et al (6). Avec une méthodologie irréprochable, les auteurs montrent que chez 26 enfants qui présentent une allergie alimentaire IgE médiée au LV, 24 présentent un test de provocation par voie orale en double aveugle positif au lait de chèvre frais, mais pour une dose plus élevée que pour le LV. Il est intéressant de noter que dans cette étude les enfants ont un âge médian de 2 ans 9 mois (5 mois-7 ans) et présentaient principalement un eczéma (16/26), moins fréquemment une urticaire (5/26) ou des diarrhées (5/26). Il n’est pas certain qu’un taux aussi élevé de réaction croisée soit retrouvé dans une population plus importante présentant un éventail plus large de signes d’allergie alimentaire et avec des produits dérivés du LC LB (lait cuit ou fromages).

Les succès notés par le passé lors de la substitution avec un produit à base de LC LB chez les enfants présentant une allergie alimentaire au LV peuvent avoir plusieurs explications. Il est possible que certains diagnostics étaient portés par excès. Mais si 92 % de tous les allergiques au LV présentaient une authentique allergie croisée au LC LB, il est probable que cette pratique de substitution n’aurait pas perdurée si longtemps. Pour certains, la bonne tolérance du lait de chèvre chez d’authentiques allergiques au LV pourrait être liée au traitement thermique intense que subissent souvent les préparations à base de LC LB (évaporation, ébullition) conduisant à une diminution et peut être une élimination de certaines protéines thermolabiles (sérum albumine bovine, immunoglobuline bovine) (7). Pour d’autres les fromages frais stérilisés d’origine caprine après traitement par précipitation présenteraient une faible allergénicité (8).

l’allergie au lait de chèvre et/ou de brebis,
sans allergie au lait de vache

Plus fréquente chez les polyallergiques
Dans notre expérience, des antécédents familiaux d’atopie sont retrouvés chez 80 % des enfants. Tous les enfants présentent des manifestations atopiques associées. Une allergie aux protéines du LV, résolue lors de la survenue de l’allergie au LC LB, est retrouvée chez 19% des enfants. D’autres allergies alimentaires existent chez 51 % des enfants, il s’agit souvent d’un syndrome d’allergie multiple, défini par la présence d’allergie à 3 aliments et plus (2).

Le lait de chèvre/brebis peut être caché
L’aliment responsable de l’allergie au LC LB est le plus souvent le fromage de chèvre ou de brebis, le yaourt de brebis, le LC LB frais. Fréquemment des accidents surviennent lors de la consommation de LC LB caché dans divers aliments ou préparations : pizza, fromage de vache ou de buffle contaminé lors de la fabrication, pâtes cuisinées (lasagne, ravioli, spaghetti carbonara), viande au fromage (hamburger, cordon bleu), moussaka, tartiflette (addition au reblochon de fromage de brebis pour rehausser le gout), bonbon Mexicain au lait de chèvre, glace dont les protéines de LV sont contaminées, couteau contaminé.
La quantité de LC LB déclenchant une réaction peut être infime. Dupont et de Boissieu ont enquêté auprès d’une société commercialisant un riz au lait lacté. Cette société confirme l’utilisation des mêmes cuves pour stocker les laits de vache, de chèvre ou de brebis. L’étude faite sur un lot congelé de lait ayant servi à la préparation d’un riz au lait ayant entrainé une réaction anaphylactique chez un enfant de 5 ans retrouve de l’ADN de brebis dans le lot (9). Afin de faciliter l’indentification des formes cachées de LC LB, nous avons établi une fiche de conseils pour les patients (annexe 1) (10). Cette fiche est disponible pour les patients sur le site du CICBAA.

Des manifestations plus sévères que dans les autres allergies alimentaires
Les patients réagissent à l’ingestion, mais aussi parfois par une urticaire de contact. Dans notre série on note en tout 57 signes cliniques rapportés chez les 31 enfants (2). Ces symptômes sont une urticaire (45 %), angio-œdème laryngé (32 %), asthme (32 %), angio-œdème non laryngé (26 %), syndrome oral (26 %), choc anaphylactique (10 %), moins fréquemment vomissements, rhinite, douleurs abdominales.
Il existe une impression de gravité des manifestations de cette allergie. Six chocs anaphylactiques sont survenus chez 3 enfants ; l’asthme comme manifestation de l’allergie alimentaire est rapporté chez 10 enfants (32 %) ; l’angio-oedeme laryngé est aussi noté chez 10 enfants ; 6 enfants avaient déjà reçu de l’Adrénaline injectable. Les récidives des accidents sont liées à la présence d’aliments masqués, à une dose déclenchante minime, à un comportement à risque chez une adolescente, à une urticaire par contact manu porté chez 2 enfants. Enfin pour 4 enfants le diagnostic à permis, avec une forte présomption, de corriger des diagnostics d’angio-oedeme idiopathique (3 fois) ou de choc anaphylactique non étiqueté (2 accidents chez un même enfant) (2).

Le diagnostic est facile … si on l’évoque !
Le diagnostic de cette allergie ne présente pas de difficulté. Il existe dans tous les cas « une histoire clinique convaincante » d’allergie alimentaire confirmée par les tests cutanés et/ou le taux d’IgE spécifiques. Dans notre expérience tests cutanés (avec un extrait commercial ou natif) et/ou IgE spécifiques ont toujours été positifs. Le plus souvent il n’est pas nécessaire, ni conforme à l’éthique de pratiquer des tests de provocation par voie orale.
Dans le suivi de ces patients nous avons déjà observé des diminutions importantes des IgE spécifiques nous permettant d’espérer une guérison. Nous avons, dans cette situation, pratiqué des tests de provocation par voie orale. Jusqu’à présent ces tests se sont tous révélés positifs, même si la dose réactogène paraît avoir nettement augmenté.
Cette allergie survient plus facilement chez des enfants présentant un syndrome d’allergie multiple. Son diagnostic est facile si, bien sûr, on y pense. Cette allergie survenant chez des poly-allergiques, un accident d’allure allergique peut être attribué à des « traces » ou « contaminations » d’autres aliments déjà connus comme étant à l’origine de manifestations allergiques, alors qu’en fait il peut s’agir du lait de chèvre et/ou de brebis. Ceci rappelle l’absolue nécessité d’analyser tout nouvel accident anaphylactique survenant chez un allergique alimentaire, même s’il présente un syndrome d’allergies alimentaires multiples.

Les protéines impliquées
Vingt-huit enfants qui avaient des réactions allergiques graves, y compris anaphylactique, après la consommation de produits à base de LC LB mais tolérant les produits à base de LV ont été recrutés dans une étude rétrospective. Les caséines et les protéines du lactosérum ont été fractionnées à partir du LC LB et du LV. Les β lactoglobulines et les caséines ont été isolées, purifiées et utilisées pour effectuer un Enzyme Allergo sorbants Tests (EAST) et des inhibitions de l’EAST avec les sérums des enfants allergiques. L’EAST montre que l’allergie au LC LB implique la fraction caséine mais pas les protéines du lactosérum. Les caséines du LV ne sont pas du tout ou mal reconnues par les IgE du patient, tandis que αS1, αS2-et β-caséines du LC LB sont reconnues avec une haute spécificité et affinité. Dans tous les cas, l’augmentation des concentrations de caséines du LV n’a pas permis d’inhiber la fixation des IgE du patient pour les caséines du LC LB, alors que cette liaison a été complètement inhibée par les caséines LC LB (4).

Traitement par immunothérapie ?
Chez un enfant de 6 ans qui présentait une allergie IgE médiée aux laits de vache et de brebis, une désensibilisation sub linguale en rush LV et lait de brebis a été pratiquée. À la fin du traitement de désensibilisation le patient pouvait tolérer 120 ml de lait mélangé (LV LB). Le taux d’IgE spécifiques n’a pas varié, tandis qu’une augmentation des concentrations d’IgG4 spécifiques a été observée (6). Cette observation demande à être confirmée sur une plus grande série, mais elle s’inscrit parfaitement dans le mouvement actuel de la prise en charge thérapeutique de l’allergie alimentaire.

Conseils pour les allergiques
aux laits de chèvre ou de brebis

RÉFÉRENCES

  1. Wüthrich B, Johansson SG. Allergy to cheese produced from sheep’s and goat’s milk but not to cheese produced from cow’s milk. J Allergy Clin Immunol. 1995 ; 96 : 270-3.
  2. Bidat E, Rancé F, Baranès T, Goulamhoussen S. l’allergie au lait de chèvre ou de brebis chez l’enfant, sans allergie au lait de vache. Rev Fr Allergol 2003 ; 43 : 273-277.
  3. Paty E, Chedevergne F, Scheinmann P, Wal JM, Bernard H. Allergie au lait de chèvre ou de brebis chez l’enfant, sans allergie au lait de vache. Rev Fr Allergol 2003 ; 43 : 455-462.
  4. Ah-Leung S, Bernard H, Bidat E, Paty E, Rancé F, Scheinmann P, Wal JM. Allergy to goat and sheep milk without allergy to cow’s milk. Allergy 2006 ; 61 : 1358-65.
  5. Sicherer SH. Clinical implication of cross reactive food allergens. J Allergy Clin Immunol 2001 ; 108 : 881-90.
  6. Bellioni-Businco B, Paganelli R, Lucenti P, Giampietro PG, Perborn H, Businco L. Allergenicity of goat’s milk in children with cow’s milk allergy. J AllergyClin Immunol 1999 ; 103 : 1191-4.
  7. Host A. Cow’s milk portein allergy and intolérance in infancy. Pediatr allergy immmunol 1994 ; 5 (suppl. 5) : 5-36.
  8. Tomotake H, Katagiri M, Fujita M, Yamato M. Preparation of fresh cheese from caprine milk as a model for the reduction of allergenicity. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo). 2009 ; 55 : 296-300.
  9. Dupont C, de Boissieu D. Anaphylaxie aux protéines de lait de brebis : allergène masqué certain. Alim’inter 2004 ; 9 : 300.
  10. Feuillet Dassonval C, Rossignol B, Baranès T, Sabatié-Garat H, Bidat E. Allergie au lait de chèvre et de brebis : pièges, astuces, conseils. Alim’inter 2007 ; 1 : 23-25.
  11. Nucera E, Schiavino D, Buonomo A, Pollastrini E, Altomonte G, Pecora V, Decinti M, Lombardo C, Patriarca G. Sublingual-oral rush desensitization to mixed cow and sheep milk: a case report. J Investig Allergol Clin Immunol. 2008 ;18 : 219-22
  12. [Allergy to goat and sheep milk without allergy to cow’s milk] de Boissieu D, Dupont C. Arch Pediatr. 2008 Mar;15(3):349-51. Epub 2008 Mar 4. French. No abstract available. PMID: 18296038

 

 

Publié le 15 avril 2013 - Mis à jour le 15 avril 2013