Allergie aux protéines du lait de vache en 2019

Allergie aux protéines du lait de vache 2019, prise en charge

La prise en charge de l’allergie aux protéines du lait de vache (APLV)  a considérablement évoluée dans les dernières années. En réunissant des compétences diverses, allergologues pédiatres, gastro-entérologues pédiatres, pédiatres, diététicienne nous avons proposé un « Guide pratique de la réintroduction des protéines du lait de vache ».

Après avoir rappelé les acquis récents dans les différentes formes d’APLV (IgE médiées et non IgE médiées) (tableau), revu la démarche diagnostique qui est consensuelle, envisagé les connaissances actuelles sur l’immunothérapie au lait de vache, nous proposerons des attitudes pratiques sur les indications et les modalités de réintroduction dans les APLV de forme non IgE médiée et IgE médiée (figures 1 et 2). Les connaissances actuelles permettent de proposer des prises en charge adaptées à la diversité des tableaux cliniques de l’APLV et à leur évolution sous régime d’éviction, dans le cadre d’une prise en charge personnalisée.

Cet article reflète l’analyse récente de la littérature et les expériences des différents contributeurs. Nous vous en proposons deux courts extraits.

Les différentes formes d’allergies aux protéines du lait de vache

On distingue différents types d’APLV en fonction du délai d’apparition des manifestations allergiques : immédiates et semi-retardées ou retardées. Dans les APLV immédiates ou IgE médiées, les symptômes apparaissent habituellement dans les minutes suivant l’ingestion, au maximum dans les 2-3 heures. Dans les APLV semi-retardées ou retardées ou non IgE médiées, les symptômes sont plus tardifs, au moins 2 heures après l’ingestion, souvent plusieurs jours.

Dans les formes IgE médiées, le spectre des signes est très large. Il s’étend de la simple urticaire péribuccale à la réaction anaphylactique pouvant mettre en jeu le pronostic vital.  

Dans les formes non IgE médiées, les symptômes sont parfois difficiles à relier à la prise de l’allergène et sont souvent digestifs ou cutanés et non spécifiques. Ils vont du saignement rectal bien toléré observé dans la proctocolite allergique, aux vomissements itératifs sévères conduisant au choc hypovolémique dans le syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA).  Il est important de noter que les études européennes montrent que les APLV non IgE médiées se présentent le plus souvent avec des signes légers à modérés et chroniques (tableau).

La classification entre formes IgE et non IgE médiées correspond à la majorité des situations. Néanmoins il existe des formes mixtes. Par exemple dans certains SEIPA ou eczémas, les manifestations peuvent être IgE médiées et non IgE médiées. En cas de forme mixte, la prise en charge prend en considération la forme potentiellement la plus sévère, c’est à dire IgE médiée. Il existe parfois une évolution d’une forme à une autre. Une allergie peut être initialement non IgE médiée avec des manifestations digestives légères, puis avec le temps et sous régime d’éviction, évoluer vers une forme IgE médiée avec risque de manifestations allergiques sévères. On estime que ce passage d’une forme non IgE médiée vers une forme IgE médiée concernerait 10-15% des nourrissons, bien que l’on manque de données issues d’études de suivi de cohorte. Cette évolution possible de l’APLV est à connaitre. Cela impose, avant d’envisager une réintroduction, de s’assurer de l’absence d’apparition d’IgE spécifiques, à l’aide de prick-test au lait et/ou par un dosage des IgE spécifiques du lait de vache. A l’opposé, mais exceptionnellement, il est décrit des passages de forme IgE médiées vers des formes non IgE médiées.

Tableau : Présentations des APLV dans les premières années de vie  

Allergie non IgE médiée  modérée :
Habituellement 2-72 heures après l’ingestion des PLV (biberon ou via le lait de mère). Généralement plusieurs signes sont présents.La résistance des signes au traitement symptomatique, notamment de l’eczéma, des coliques ou du reflux gastro-œsophagien, renforce la probabilité de l’allergie

Signes gastro-intestinaux :

  • « Coliques »,
  • Reflux,
  • Refus de l’aliment ou aversion,
  • Selles molles et fréquentes,
  • Constipation,
  • Inconfort abdominal, flatulences,
  • Sang ou mucus dans les selles chez un enfant bien portant

Peau :

  • Prurit,
  • Rash non spécifiques,
  • Eczéma

Allergie non IgE médiée sévère :
Habituellement 2-72 heures après l’ingestion des PLV (biberon ou via le lait de mère).Un ou plusieurs  de ces signes sévères persistent

Signes gastro-intestinaux :

  • Diarrhée
  • Vomissements
  • Douleurs abdominales (chez un enfant en âge de s’exprimer)
  • Refus de l’aliment ou aversion
  • Sang ou mucus dans les selles 
  • Selles irrégulières et inconfortables
  • Mauvaise prise de poids

Peau :

  • Eczéma sévère (SCORAD > 40)

Allergie IgE médiée non sévère :
Habituellement dans les minutes après l’ingestion des PLV (parfois jusque deux heures après l’ingestion d’un biberon ou via le lait de mère)

Peau :

  • Prurit, rash erythèmateux, urticaire localisée
  • Angio-œdème sans signe respiratoire
  • Poussées d’eczéma ou eczéma persistant localisé

Digestif :

  • Douleurs abdominales (chez un enfant en âge de s’exprimer)
  • Reflux gastro oesophagien et vomissements
  • Diarrhée 
  • Respiratoire :
  • Rhinite aiguë
  • Conjonctivite

Allergie IgE médiée sévère : anaphylaxie :
Réaction immédiate avec des signes respiratoires et/ou cardio-vasculaires et/ou cutanés généralisés

Traitements, ce qui a changé
La prise en charge de l’APLV a énormément évolué au cours des dernières années. Par le passé, le traitement reposait sur une éviction stricte du lait de vache sous toutes ses formes. Cette éviction était censée accélérer la guérison de l’allergie. Si elle reste la règle au moment du diagnostic, la persistance de l’APLV au-delà de 4-5 ans conduit à envisager une réintroduction des protéines du lait dans le régime de l’enfant sous formes cuite, crue, ou fermentée et selon une quantité établie lors d’une consultation spécialisée. On distingue différentes présentations de lait.  Le lait dit cru, peut être naturel, pasteurisé ou UHT. Le lait cuit, peut être peu cuit (40°) et fermenté dans les yoghourts et certains desserts lactés, il peut être cuit (70-80°) dans les fromages. Le lait peut enfin être très cuit (180°), couplé à une matrice blé dans des gâteaux, comme par exemple les véritables Petit Beurre de Lu®. 

Des travaux, en particulier ceux de Nowak-Wegrzyn et coll, ont montré que dans les APLV IgE médiées persistantes au-delà de l’âge habituel de guérison, certains enfants toléraient le lait cuit avant de tolérer le lait cru. Dans ce cas, l’introduction du lait cuit accélérerait la guérison naturelle de l’APLV avec une tolérance de toutes les formes de lait, crues et cuites. Cette introduction, quand elle est faite progressivement, est appelée immunothérapie orale (ITO). Les enfants tolérant le lait cuit ou le lait fermenté (laitages) ont des caractéristiques particulières, notamment une sensibilisation moindre au lait (taille du prick test, taux des IgE spécifiques à la caséine). C’est aussi le cas pour l’association à une « matrice » blé qui diminue l’allergénicité . Cette association idéale, blé et lait cuit, est retrouvée dans les gâteaux.

A la suite des travaux initiaux, de nombreux autres ont permis d’affiner la pratique de l’ITO pour le lait dans les allergies IgE médiées. Aucune étude ne s’est penchée sur l’ITO dans l’allergie non IgE médiée aux PLV, mais, par un raisonnement analogique, il est proposé des ITO suivant le même schéma.

L’ITO est une nouvelle possibilité de traitement chez les enfants dont l’APLV persiste.
Les conditions requises sont une allergie bien identifiée, une dose réactogène connue, une éducation thérapeutique des parents (et de l’enfant selon l’âge), notamment pour la gestion de l’urgence (trousse d’urgence, plan d’action), une information sur les co-facteurs de risque de réaction et une adhésion de la famille. Débuter une ITO passe donc le plus souvent par plusieurs consultations abordant et précisant ces points. Il importe d’évaluer le risque face au bénéfice attendu. Certaines situations sont peu compatibles avec l’initiation d’une ITO, a fortiori à domicile

Publié le 14 mai 2019 - Mis à jour le 14 mai 2019