Allergènes moléculaires et aliments

Allergènes moléculaires et aliments

Etienne Bidat. 26 mai 2016

L’allergologie moléculaire (AM) utilise les protéines allergéniques issues de la technologie ADNr ou de la purification de sources naturelles pour identifier la réactivité IgE du patient à ces allergènes recombinés (sensibilisation). En allergie alimentaire, l’idéal serait que l’AM permette le diagnostic d’allergie et non de sensibilisation, qu’elle prédise la sévérité d’une réaction ultérieure, qu’elle indique le pronostic de cette allergie alimentaire. Qu’en est-il aujourd’hui ? L’allergologie moléculaire présente d’autres intérêts en allergologie respiratoire, nous ne les envisagerons pas ici.

Que disent les recommandations ?

Dans le document de 2013 de l’OMS-ARIA-GA2LEN (1), il est précisé dès l’introduction que l’AM fournit des informations importantes à l’allergologue, tout particulièrement dans le domaine de l’allergie alimentaire. Ce message est immédiatement suivi par le rappel majeur que tous les tests de sensibilisation IgE, y compris ceux issus de l’AM, doivent être interprétés en fonction de l’histoire clinique du patient, puisqu’une sensibilisation ne s’accompagne pas toujours d’une réaction clinique.

Dans les dernières recommandations des sociétés américaines d’Allergologie, «  Food allergy: A practice parameter update—2014 » (2), il est indiqué que l’AM n’est pas systématiquement recommandée dans le diagnostic de l’allergie alimentaire mais que des résultats sont prometteurs pour quelques aliments. Il y est précisé que l’intérêt de l’AM est surtout établi dans l’aide au diagnostic de l’allergie à l’arachide et à la noisette. Aucun autre aliment n’est cité (Summary statement 24).

On est donc encore très loin du discours de firmes pharmaceutiques qui indique que l’AM permet d’évaluer le « risque de réaction clinique », que la positivité de certains composants est « associée à un risque de réactions sévères » (3). Certes cette perspective est attrayante, mais malheureusement trop d’allergologues semblent oublier qu’il ne s’agit que d’un risque et non d’une certitude. Il faut sans cesse revenir au document de l’OMS-ARIA-GA2LEN qui rappelle que les résultats sont à interpréter en fonction de l’histoire clinique du patient, puisqu’une sensibilisation ne s’accompagne pas toujours d’une réaction clinique (1). La confusion entre sensibilisation et allergie semble gagner l’Europe. Un projet de recommandation de l’académie européenne d’allergologie et d’immunologie clinique est d’abandonner le terme de « test d’allergie », pour « test de sensibilisation » (G Roberts communication personnelle, Dublin 2014).

Les valeurs sûres : arachide, noisette, noix de cajou

La sensibilisation à Ara h 2 est plus souvent associée à une réactivité clinique, mais la valeur seuil (cut off) à retenir est très variable suivant les études (2). Cette différence de seuil peut être rattachée à la variabilité des populations (âge, origine géographique, symptômes …) mais aussi au critère retenu pour le diagnostic d’allergie à l’arachide. Dans de nombreuses études, le diagnostic d’allergie à l’arachide est porté sans test de provocation par voie orale (TPO) en double aveugle, mais sur une histoire clinique couplé à un dosage d’IgE arachide (F13) supérieur à 15 kU/l (5). Dans l’étude de Beyer et al (5), effectuée chez des enfants sélectionnés sur la base d’un TPO en double aveugle, si Ara h 2 est supérieur à 14,4 kU/l, la probabilité que le TPO soit positif n’est que de 90%. Pour une probabilité de 95%, le seuil est de 42,2 kU/l… Il n’est pas possible de trouver un seuil pertinent pour une probabilité de 100% !

La sensibilisation aux trois composants Ara h 1, 2, ou 3 a été associée à la gravité accrue des réactions chez certains sujets, en particulier par rapport à ceux sensibilisés à Ara h 8 (Bet v 1 liées) qui éprouvent principalement des symptômes oraux d’allergie (2). Suite aux travaux de l’équipe de Nancy (4) nous avions cessé faire des TPO chez les patients présentant une forte sensibilisation à Ara h 1, 2, et 3, en raison du risque possible de réaction sévère. Nous avons, ensuite dans certaines situations, repris les TPO, même si les Ara h 2 étaient supérieurs à 100KU/l. Si les tests ont tous été positifs, les doses déclenchantes ont parfois été élevées. Ceci a permis de tenter une induction de tolérance, suivie d’un maintien de tolérance. Cela souligne, comme cela a depuis été amplement montré, que des résultats obtenus dans une population ne sont pas extrapolables à d’autres populations.

La sensibilisation à rCor a 14 est associée à des symptômes objectifs lors des TPO à la noisette. Dans l’étude de Beyer et al (5), effectuée chez des enfants sélectionnés sur la base d’un TPO en double aveugle à la noisette, si Cor a 14 est supérieur à 47,8 kU/l, la probabilité que le TPO soit positif n’est que de 90%. Il n’est pas possible de trouver un seuil pour une probabilité 95%.

La sensibilisation à rAna O 3 est associée à des symptômes objectifs lors des TPO à la noix de cajou.

Les autres aliments

L’AM apporte bien évidemment une aide diagnostique, mais une décision de régime, surtout s’il est contraignant, ne peut pas être portée au vu d’un seul résultat biologique. De plus comme le souligne les recommandations américaines, les études en AM sont limitées et des incohérences existent entre études (2). Il n’est pas possible de passer ici en revue l’intérêt ou les limites de l’AM aliment par aliment, mais on peut prendre quelques exemples.

Dans l’allergie aux crustacés, beaucoup d’espoir a été placé dans le diagnostic par la mise en évidence d’une sensibilisation aux tropomyosines. On sait aujourd’hui qu’a côté des tropomyosines, d’autres allergènes de mollusques ont un rôle très important : l’arginine kinase, l’hémocyanine, la chaîne lourde de myosine… (6). À ce jour, à notre connaissance, les tests avec différentes espèces de crustacés natifs, suivis d’éventuels TPO ou de réintroductions n’ont pas été égalés.

Dans l’allergie aux poissons, les parvalbumines sont souvent en cause (3). En cas de réaction allergique à une espèce de poisson, la positivité pour une des parvalbumines testées nous a fait par le passé exclure toutes les espèces de poissons. On sait maintenant que si les IgE pour les parvalbumines sont positives, l’allergie n’est pas toujours constante pour les autres espèces (7). Ici aussi, à notre connaissance, les tests cutanés avec différentes espèces de poissons natifs, suivis d’éventuels TPO ou de réintroductions n’ont pas été égalés.

L’AM couplée à la clinique.

L’AM peut nous aider pour décider du moment opportun du TPO. Pour la noisette ou l’arachide, les TPO sont souvent nécessaires, mais ils prennent du temps et ne sont pas sans risque. Grâce aux résultats de l’AM, par exemple, une probabilité de 70% d’allergie à la noisette n’aura pas la même conséquence chez un enfant de 4 ans ayant une allergie prouvée à la noix, que chez un enfant de 2 ans sensibilisé à la noisette mais qui n’a jamais consommé de fruits à coques. Pour l’enfant de 4 ans, le résultat de l’AM permet de retarder le TPO, alors que chez celui de 2 ans il faut le faire (3).

Conclusion

L’AM est un outil prometteur dans le domaine de l’allergie alimentaire, mais des études supplémentaires sont nécessaires pour définir l’utilité clinique de ces tests (2). Comme le suggèrent les sociétés américaines d’allergologie, l’AM pourrait améliorer la précision diagnostique et fournir un aperçu sur l’histoire naturelle ou risques d’intensité de réactions pour les patients. Cependant, les études sont limitées et des incohérences existent entre études (2). Nous sommes donc sur la bonne voie, mais des études, reproduites dans des populations variées sont indispensables. L’expérience de l’allergologue reste la base de l’enquête en allergie alimentaire. Son expertise clinique, couplée aux résultats des tests de sensibilisation IgE, permet de décider du moment opportun de l’éventuelle introduction de l’aliment ou du TPO, et du choix de l’aliment à tester (cru ou cuit, pas exemple). Quelques microlitres de sang ne le remplacent pas.

 

 

  1. Canonica et al. A WAO-ARIA-GA2LEN Consensus document on molecular-base allergy diagnostics. World Allergy Organization Journal 2013, 6:17 http://www.waojournal.org/content/6/1/17A

 

  1. Hugh A. Sampson, Seema Aceves, S. Allan Bock et al. Food allergy: A practice parameter update—2014. J Allergy Clin Immunol 2014;134:1016-25.
  1. http://www.phadia.com/fr/Actualite-et-evenements/News/Nouveaux-ImmunoCAP-Composants-allergeniques-/ et http://www.phadia.com/fr/5/Produits/ImmunoCAP-Allergens/Allergen-components-list/ consulté le 3 janvier 2015.
  1. Astier C, Morisset M, Roitel O et al. Predictive value of skin prick tests using recombinant allergens for diagnosis of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol. 2006 Jul;118(1):250-6.
  1. Beyer K, Grabenhenrich L, Hartl M et al Niggemann B. Predictive values of component-specific IgE for the outcome of peanut and hazelnut food challenges in children. Allergy 2015; 70: 90–98.
  1. 6. Taylor SL. Molluscan shellfish allergy. Adv Food Nutr Res. 2008;54:139-77.
  1. Schulkes KJ, Klemans RJ, Knigge L et al. Specific IgE to fish extracts does not predict allergy to specific species within an adult fish allergic population. Clin Transl Allergy. 2014 1;4:27. doi: 10.1186/2045-7022-4-27

 

 

 

Publié le 26 mai 2016 - Mis à jour le 26 mai 2016